《硝酸酯类药物静脉应用建议》解读首都医科大学附属北京世.pptVIP

* 解说词：那么，哪些硝酸酯注射液含有丙二醇呢？ 色谱图所见：爱倍和欣康注射液所在的色谱图c和色谱图d，在tR = 1. 9 min 处均出现一色谱峰,其保留时间恰与丙二醇相同；异舒吉所在的色谱图b, 则无此色谱峰。以高效液相色谱法测定：爱倍丙二醇含量24-28%，欣康注射液的丙二醇含量为17-22%，异舒吉不含丙二醇。 丙二醇给临床应用带来了一定困难与潜在风险，特别是对已有肝、肾功能损害以及醇和醛脱氢酶减少的患者，更易造成严重不良反应与后果。因此，选择不含丙二醇的异舒吉更加安全可靠。 * 硝酸酯的耐药性（tolerance）是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。可分为假性耐药（pseudotolerance）、真性耐药亦称血管性耐药（vascular tolerance）以及交叉性耐药（cross-tolerance）三类。假性耐药发生于短期（1天）连续使用后，血管性耐药最为普遍，发生于长期（3天以上）连续使用后引起血管结构和功能的改变，交叉性耐药是指使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性NO等的作用。 * 硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因包括：巯基耗竭、鸟苷酸环化酶敏感性下降、神经内分泌异常激活和氧自由基的增加破坏NO生成等。 * 硝酸酯类药物耐药性有其自身的特点，若给药方法不正确，必然出现耐药，并且迅速发生。 * 硝酸酯耐药现象呈剂量和时间依赖，以及短时间内易于恢复等特点。克服耐药性常采用如下偏心给药方法：（1）小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8-12小时的无药期。（2）每天使用12小时硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。（3）偏心方法口服硝酸酯，保证8-12小时的无硝酸酯浓度期（nitrate free interval）或低硝酸酯浓度期（nitrate low interval）。有研究表明，巯基供体类药物、?-受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物，因此提倡合并使用。 * 但是，偏心给药方法也存在不足之处，例如在给药期间会出现反跳行心绞痛或反跳行血管痉挛收缩，而且给药次数过多且不均衡的话，会导致无法长期坚持用药。 * 综上所述，硝酸酯在心血管疾病中规范应用的主要共识主要包括： 1、目前国内硝酸酯的应用仍存在适应证掌握不严格、用药方法不正确、剂型选择不合理以及对耐药性不够重视等问题，需要规范 2、长期使用必须采用偏心给药的方法，保证提供每天8-12h的无/低硝酸酯浓度期 3、只要存在明确的缺血客观依据，就应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗 4、硝酸甘油主要用于控制缺血发作，硝酸异山梨酯和 5-ISMN主要用于预防缺血发生 5、5-ISMN口服吸收完全，静脉无临床应用价值，而缓释 5-ISMN适宜于长期抗缺血治疗 * Cawello 1998,data on file Tss Tss=达稳态时间 5mg/h 10mg/h 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36h 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 μg/L 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 5-ISMN静脉制剂缺乏合理性：达稳态时间长，血药浓度不易控制，易造成药物蓄积和产生低血压 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 硝酸酯类不同静脉制剂特点不同：不含助溶剂且为等张溶液的制剂临床应用更便捷且安全 助溶剂无水乙醇：心脏抑制、心律失常、影响其他药物作用 助溶剂丙二醇：呼吸、心脏毒副反应、乳酸性酸中毒、溶血、中枢神经系统抑制 等 中华人民共和国药典 1995 异舒吉? 国产ISDN ISMN 助溶剂 (丙二醇) 未检出 24-28% 17-22% 左明,中国新药与临床杂志，2002；21：595~598 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 不同厂家生产的硝酸酯制剂助溶剂不同： 274 289 2000 2000 0 500 1000 1500 2000 0.9% 氯化钠 注射液 异舒吉? 国产硝酸 异山梨酯 国产5-单硝酸异山梨酯 渗透压 (mmol/L) 左明,中国新药与临床杂志，2002；21：595~598 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 不同厂家生产的硝酸酯制剂渗透压不同： 内容 硝酸酯的药理学特性 硝酸酯在心血管疾病中的应用 硝酸酯类药物不同的静脉制剂 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 硝酸酯应用的相关问题－耐药性、药物相互作用 硝酸酯的不良反应及禁忌症 硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法 初始应用： 关注既往用药史 低剂量起始 密切监测血压、心率 逐