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广州市职工生育保险 生育就医确认申办流程 一、享受生育医疗待遇前提条件 （一）参加本市生育保险，并按时足额缴纳生育保险费缴费累计满1年的生育保险就医确认申请表生育保险就医确认申请表；《广州市孕产妇保健系统管理手册》； 符合计划生育规定的证明（原件核实后存留复印件有效身份证（原件核实后存留复印件）； 近期证件照片外籍人员和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）在异地产检分娩特殊事由确需变更选定医疗机构的经办机构附件1 广州市职工生育保险就医确认申请表 单位名称（盖章）： 填表日期： 参保人姓名 　 个人电脑号 　 参保人联系电话 　 未就业配偶姓名 / 配偶身份证号码 / 单位社保号 　 单位经办人 　 经办人联系电话 　 计生服务证编号 　 预 产 期 　 办理时孕周 　 申 请 选 定 医 院 产检选定医院 分娩选定医院 人流(引产)选定医院 人流（引产）就医 □门诊 □住院 异地计生选定医院 / 异地医院地址 / 以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写 异地医院等级 □1级（相当） □2级（相当） □3级（相当） 异地医院盖章 / 异地医院联系电话 / 填 写 时 间 / 以 下 由 经 办 机 构 填 写 确认回执编号 经办部门盖章 办 理 人 办 理 时 间 注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。 　　2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 　　3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿ 广东省妇幼保健院医疗保险管理科 2015年09月30日 — 14 — — 3 — — 4 — — 16 — — 5 —