重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题祥解.ppt

chenqiong 重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题 重症肺炎---呼吸科、 ICU医生经常遇到的严重临床问题 重症肺炎类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎 重症肺炎定界标准 　 肺炎病变范围 对器官功能的影响 影响预后的危险因素？ 重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS ） 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN≥20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36°C 低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ 肺部感染临床诊断困难：“类肺炎” 充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病 现行诊断标准存在特异性低的缺陷 肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％ 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠 临床肺部感染指数（CPIS） 医院获得性肺炎危险因素 1.宿主因素： 老年人 慢性肺部疾病或其它基础疾病 恶性肿瘤、免疫受损 昏迷、吸入 呼吸机相关肺炎(VAP )  ( Ventilator-associated Pneumonia) 气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍 重症VAP诊断标准 SMARTCOP评分系统 重症肺炎抗感染治疗若干问题 3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利） 319例存在不合理用药 30天所有原因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理） Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素）， HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素） 重症肺炎抗生素治疗的几点建议 1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。 2.如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用5-7天可以考虑停用氨基糖苷类。 3.单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAP和VAP, 存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。 4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。 5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素E，没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。 6.如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。 经验性抗菌治疗时应注意： “广覆盖”不是“大包抄”； 诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章” 毋宁在诊断上“下功夫”！ 强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。 特殊考虑的几个问题 抗真菌预防和治疗 1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 　抗真菌药物； 2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 　因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用； 3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素 　　广谱抗细菌药物治疗无效，特 　　别是已调整治疗≥1次 　　最好有影像学提示征象（多发片状浸 　　润或结节，伴坏死或晕影） 4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。 抗病毒治疗 1. ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦； 2. 流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流