妊娠合并症讲义.docVIP

第五章 妊娠合并症 第一节 妊娠合并心脏病 【概述】 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一，发病率为1%~4%，随着风心病的减少，先天性心脏病成为目前最常见的妊娠期心脏病，这是由于随着诊疗技术的不断提高，风湿热得到及时治疗，而许多先天性心脏病的患者能够存活到成年，这些患者将面临妊娠期的严重考验。由于妊娠期生理变化，血容量增加及变化增加了心脏负担，尤其是妊娠32~34周、分娩期及产后3天内（尤其24小时内）是心脏负担最重的三个阶段，易于发生心力衰竭。产科大夫应与内科医生密切合作，对这些妇女进行孕前评估、孕期监护和分娩期处理，以决定最佳处理方案。 【诊断要点】 （一）病史 1．了解既往心脏病史，疾病种类，用过何种治疗。 2．有无心衰史，发作诱因。 3．了解孕期劳累后有无心悸、气急、发绀，能否平卧，有无夜间阵发性呼吸困难，能否胜任家务劳动或工作等。 （二）体格检查 应做全身系统检查，尤其要注意以下方面。 1．视诊：有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、杵状指等。 2．心肺检查：有无心脏扩大、病理性杂音（部位、性质、程度）、心率、心律、肺部有无啰音。 3．腹部检查：有无腹水、肝脾肿大。 4．下肢：有无水肿。 （三）心衰的临床诊断 1．早期表现 1)轻微活动即有胸闷、气急和心悸，夜间不能平卧或需坐起或到窗前呼吸新鲜空气才能缓解。 2)查体：休息时心率110次／分以上，呼吸大于20次／分，肺底有持续性少量湿哕音，深呼吸后仍不能消失。 2．心衰表现 1)端坐呼吸或需两腿下垂于床边，气急、发绀、咳嗽、咯血或咳粉红色泡沫痰。 2)查体：颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，肺底持续性湿哕音，下肢水肿或腹水等。 （四）辅助检查 1．心电图。 2．超声心动图。 3．胸片：怀疑有肺部感染时。 4．心肌酶谱，心房脑钠肽。 【心功能分级】 根据负担日常劳动情况分为4级： I级：一般体力活动不受限制。 Ⅱ级：稍受限制，二般活动稍感气急，休息时无不适。 Ⅲ级：一般活动明显受限，稍事活动就感疲劳、心悸、气急或早期心衰现象，或过去有心力衰竭史但目前没有心衰。 Ⅳ级：轻微活动即感不适，休息时仍有心悸、气急，有明显心力衰竭现象。 【分类】 （一）先天性心脏病 1．左向右分流型先天性心脏病 1)房间隔缺损（ASD，简称房缺）。 2)室间隔缺损(VSD，简称室缺)。 3)动脉导管未闭(PDS)。 2．右向左分流性先天性心脏病（不宜妊娠） 1)法洛四联症（简称法四）。 2)艾森曼格综合征。 3．无分流型先天性心脏病肺动脉狭窄、主动脉狭窄、马方(Marfan)综合征等。 （二）风湿性心脏病 1．二尖瓣狭窄 相对多见，占2/3—3/4。 2．二尖瓣关闭 不全多合并二尖瓣狭窄。 3．主动脉瓣病变 少见。 （三）高血压性心脏病 既往无心脏病史，在妊娠高血压基础上突然发生的以左心衰为主的全心 衰竭。 （四）围生期心肌病 既往无心脏病史，在28周至产后6个月内发生的扩张型心肌病。 （五）贫血性心脏病 【治疗原则】 (—)孕前评估 对有心脏病的患者，应请心脏科医生进行评估，包括：确定心脏病的种类、病情程度、心功能分级、是否需要手术等，并判断是否可以妊娠。 1．可以妊娠：心脏病变轻，心功能I~Ⅱ级，既往无心衰史，无其他并发症者。如：左向右分流型先天性心脏病，缺损面积小（房间隔缺损面积≤lcm2、室间隔缺损面积≤1cm2/m2体表面积），分流量小，无心衰等表现，无肺动脉高压者；风心病病变程度轻，无心衰史，肺动脉压正常者，多可耐受妊娠及分娩。缺损面积大者(如：ASD缺损2cm)最好心脏修补手术后再妊娠。 2．不宜妊娠：心脏病变重、心功能Ⅲ一Ⅳ级、既往有心衰病史、有症状的心律失常和心肌梗死、短暂脑缺血发作、肺水肿、中重度肺动脉高压、左室收缩功能减低（射血分数40%）等，不宜妊娠。若已妊娠，应在早孕期终止妊娠。如：右向左分流性心脏病；风心病二尖瓣面积2cm2，主动脉瓣面积l.5cm2；活动性风湿热、联合瓣膜病、并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等。年龄超过35岁者、心脏病病程较长者妊娠期发生心衰的风险较大。 （二）孕期处理 1．终止妊娠对不宜妊娠的心脏病孕妇，应在早孕期行人工流产。如超过12周，由于终止妊娠的风险不