病例讨论1详解.ppt

护理疑难病例讨论 病情介绍 ICU-2床,张XX,女,39岁，因恶心、呕吐、口渴、气促2+天,加重10+小时,于2013年4月3日15:10门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科，入室时T：36.8℃ P:120次/分 R:30次/分 BP:116/74mmHg Spo2: 93%，血糖21.4mmol/L。患者呈嗜睡状,双侧瞳孔等大等圆,直径0.25cm,对光反射灵敏，呼吸急促,面色口唇发绀，保留尿管及右股静脉置管通畅。入室后立即行心电监护，面罩吸氧,抽血送检等处理。给予美罗培南、乳酸左氧抗炎，兰索拉唑抑酸护胃,多索茶碱解痉平喘 溴己新化痰，还原性谷胱甘肽保肝,q1h测血糖，据血糖值持续泵入胰岛素。患者于16:25出现呼吸急促,Spo2:83%，予无创机械气，22:20 Spo2:82%,停止无创机械通气,行经口气管插管,机械通气，咪唑安定芬太尼稀释液镇静。 22:30 BP:84/53mmHg 予多巴胺稀释液泵入。 4月4日 09:30留置胃管,予肠内营养乳剂1000毫升24小时胃管匀速滴入，并加用万古霉素抗感染。4月7日 右下肢肿胀明显,床旁彩超提示右侧股静脉及腘静脉内血栓形成可能大,拔除右股静脉置管.给予低分子肝素钙抗凝,血栓通改善循环,肠溶阿司匹林鼻饲,并且抬高患肢制动。19:30行右颈内静脉置管术。4月8日,停止使用万古霉素甲强龙针，14:10行左颈内静脉置管术,行床旁连续性肾替代治疗。4月9日，停咪唑安定稀释液泵人。4月11号停肠溶阿司匹林鼻饲，予华法林鼻饲。4月13日10:15拔除经口 气管插管，给予面罩吸氧，停用美罗陪南和乳酸左氧，改用磷霉素和头孢哌酮舒巴坦。现在患者神志清楚，体温、血压、血样饱和度正常，能自行咳嗽咳痰，血糖维持在7.2—18.6mmol/L之间。 相关检查 血常规 WBC 中性细胞比 中性细胞数 4—3 33.97↑ 92.8↑ 31.54↑ 4—4 21.43↑ 93.5↑ 20.02↑ 4—5 20.29↑ 95.9↑ 19.45↑ 4—6 20.43↑ 92.0↑ 18.79↑ 4—7 17.15↑ 86.1↑ 14.78↑ 4—8 16.82↑ 84.9↑ 14.26↑ 4—9 12.33↑ 75.6↑ 9.32↑ 4—11 16.74↑ 80.0↑ 13.41↑ 4—13 29.84↑ 87.6↑ 26.13↑ 日期 尿素 肌酐 C反应蛋白 白蛋白 CK CKMB 4—3 10.9↑ 111↑ 177.60↑ 24.3↓ 402↑ 43.0↑ 4—4 6.9 105↑ 202.62↑ 21.1↓ 636↑ 26↑ 4—5 5.7 93↑ 198.03↑ 23.0↓ 372↑ 14 4—6 11.7↑ 142↑ 138.68↑ 26.1↓ —— —— 4—7 18.7↑ 274.0↑ 213.6↑ 22.6↓ —— —— 4—8 25.9↑ 409↑ 144.60↑ —— —— —— 4—9 16.9↑ 249↑ 141.70↑ 20.7↓ —— —— 4—12 30.6↑ 483↑ 40.63↑ —— —— —— 4—13 19.8↑ 356.0↑ 47.12↑ —— —— —— 生化 血气 时间 Lac PH PCO2 PO2 4—3 15:15 1.64 ↑ 7.318 ↓ 20.9 ↓ 48 ↓ 21:16 1.16 7.318 ↓ 23.0 ↓ 46 ↓ 10:21 0.54 7.379 21.9 ↓ 57 ↓ 4—5 0.88 7.410 31.7 ↓ 61 ↓ 4—6 1.76 ↑ 7.413 36.6 152 ↑ 4—8 1.68 ↑ 7.241 ↓ 44.6 61 ↓ 4—10 2.27 ↑ 7.414 38.1 114 ↑ 4—13 0.75 7.453 41 121 ↑ 其他检查 4月3日 CT：双肺弥漫感染性病变可能 B超：肝实质回声增多 4月7日 痰培养：嗜麦芽窄食假单胞菌 4月13日痰培养：洋葱伯克霍尔德氏菌 诊断 1.糖尿病酮症酸中毒 5.急性腎功衰 6.急性呼吸窘迫综合症 2. 重症肺炎 3.型呼衰 4.型糖尿病 7.电解质紊乱 8.低蛋白血症 存在的主要护理问题 1.低效型呼吸型态：与酮症酸中毒有关 2.清理呼吸道低效：与气管插管、机械通气有关 3.体温过高：与感染有关 4.体液过多：与低蛋白，肾功衰有关 5.自理缺陷：与长期卧床，机械通气有关 6.有发生低血糖的危险：与持续泵人胰岛素有关 7.有皮肤完整性受损的危险：与水肿