不明原因消化道出血详解.ppt

不明原因消化道出血诊治推荐流程 不明原因消化道出血诊治推荐流程 一、概述 OGIB指常规消化内镜检查(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。 可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。 OGIB占消化道出血的3％～5％，其可能的多数病因见表1。 部位 病因 上消化道 血管扩张性病变、静脉曲张、胃窦血管扩张征、门静脉高压性胃病 中消化道 年龄≤40岁 肿瘤、美克尔（Meckel）憩室、克罗恩病、乳糜泻 年龄＞40岁 血管扩张性病变、乳糜泻、非甾体抗炎药性肠病 下消化道 血管扩张性病变、新生物 少见病因 胆道出血、胰性出血、主动脉肠瘘 二、 OGIB的诊断方法与评价 (一)病史和体格检查 对OGIB患者首先应仔细询问病史(包括目前症状、既往史、用药史、家族史等)。如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。 (二)内镜检查 1.常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜检查，为OGIB的初步检查。初次检查时可能因病灶微小、位置隐蔽或检查者经验不足等造成漏诊，易被漏诊的病变有血管扩张、息肉、位于视野盲区的病变等。初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查，有助于提高诊断率及减少漏诊率。 2．胶囊内镜(capsule endoscopy，CE) 目前CE检查已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。CE对OGIB的诊断率约为62％，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显性出血OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。 3.小肠镜： 小肠镜与CE检查在OGIB诊断中有互补作用，当CE发现可疑病灶或有CE检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。 ①双气囊小肠镜(DBE）对于OGIB的诊断率约为43％～75％，且对显性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB。 ②单气囊小肠镜(single-ballooncnteroscopy，SBE)是一项较新的小肠镜技术，根据已有研究，其对OGIB的诊断率约为60％，与DBE相似。 ③螺旋式小肠镜(spiralenteroscopy，SE)是近来正在研发的一项新技术。 ④推进式小肠镜是较传统的小肠检查技术，插入深度在幽门下端50～150cm，但患者依从性较差，操作技术要求高，仅适用于近端小肠病灶的检查和治。 ⑤探条式小肠镜依靠肠蠕动推进内镜前行，可观察至深部小肠，但因插入时间过长及患者不适感强，目前已较少应用。 (三) CT／MRI小肠影像学检查 CT／MRI小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为0GIB筛查。MRI检查虽无X线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如CT检查，因此目前0GIB的小肠影像学检测主要推荐CT检查 1．CT小肠灌肠／CT小肠造影： CT小肠灌肠／CT小肠造影对OGIB患者，尤其是显性OGIB患者的诊断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源，有助于明确诊断。CT小肠灌肠／CT小肠造影对于浅表溃疡、糜烂及血管病变的诊断率不高。 2．MRI小肠灌肠／MRI小肠造影： 目前其应用于OGIB诊断的相关研究较少，其诊断价值尚不明确。 (四)血管造影 血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血(出血速率≥0．5 ml／min)患者，对OGIB的诊断率约为40％。 (五)核素扫描 核素扫描仅对活动性出血(出血速率≥0．1～0．5 ml／min)有诊断价值。 (六)小肠钡剂检查 小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。随着小肠CT、小肠MRI、CE及DBE的发展，小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。 (七)外科手术和术中内镜检查 外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检查或大出血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率约为70％～100％。研究表明，外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提高50％～100％。见表2。 三、OGIB诊断流程 四、0GIB的治疗 支持 药物 内镜 血管造影 下栓塞 病因治疗 ①性激素，如炔雌醇和炔诺酮等 ②生长抑素及其类似物(如奥曲肽) ③沙利度胺，沙利度胺禁用于生育期女性。 ④促