护理文书书写的基本要求精要.ppt

护理记录补充要求 4、危急值不需要记录在护理记录中。 5、管道的插入长度要记录在护理记录中。 6、防跌倒记录及压疮护理记录按照工作指引要求记录。 7、护理记录上的数据不可以修改！！ 护理文书补充要求 8、观察指标的要求：观察项目(患者的症状、体征）必须与患者的实际情况相符，不能抄袭医生的病程记录，每天组长核实，必要时修改或补充。为了保证护理记录的准确性，管床护士在给患者治疗、健康宣教时可随时记录。这样既做到了准确性、真实性和实时记录，（保证了患者和护士的安全）。 护理文书补充要求 9、入院时患者的典型的阳性体征和症状（影响患者安全的）经过处理后30分钟后都要记录，如果病情变化，采取抢救措施后应10分钟记录一次。患者病情变化时既要监测并记录有生命体征，还要有患者的主诉、症状、体征。比如：心肌梗死的病人患者主诉有胸闷、心悸、胸痛，护士就要监测血压、脉搏、呼吸，观察心电监护的情况，记录在护理单上，并有报告医生的记录，处理后10分钟后记录观察效果。 护理文书补充要求 10、关于安全告知：涉及到安全的告知（比如：患者有跌倒、压疮、误吸等等风险），除了告知采取的防范措施外，还应告知患者及家属采取防范措施的重要性及配合及产生的后果，均要记录在护理单上。 1、护理病历与法律意识 护理病历资料应连续、完整、无涂改；在审阅纠纷事故病历时，即使护理