护理文件书写及分级护理.ppt

分级护理 护理文件书写问题分析及分级护理标准 护理文件 卫生部、国家中医药管理局文件卫医发[2002]190号 关于印发《病历书写规范》的通知，第三章，第十六条中护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。 第三十二条：护理记录单分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 护理文件书写缺陷分析 完整性缺陷：体温单描记不完整 护理记录不准确 特殊治疗不完善 客观性和真实性缺陷：护理记录不真实 医嘱单签字不真实 及时性和准确性缺陷：执行医嘱时间不准确 护理记录不准确不及时 护理文件书写考核要点 是否按照护理病历书写规范的基本要求进行填写 体温单描记及填写是否准确 医嘱单是否按要求填写 护理记录单 ——是否按要求填写 ——是否根据专科特点，病情变化时随时记录 ——住院首次护理记录是否在患者入院24小时内完成 ——是否能够突出重点，记录频次是否正确 ——是否体现护理措施和效果 手术护理记录单考核要点 楣栏是否完整 手术护理记录部分和手术物品清点部分是否按要求书写，项目是否齐全 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识粘贴是否正确 器械护士和巡回护士在手术结束后是否及时完成各种记录 是否在手术护理记录单上签全名 病历书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确 使用医学术语 书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写相关的法律规定 《医疗事故处理条例》第五十八条规定对涂改，伪造，隐匿，销毁病历资料的违法行为予以处罚。 护理文件书写存在的问题 存在的问题 语言不规范 护理记录重点不突出 描述不准确 护理记录与病历其他部分不符 前后不一致：时间，某些症状、体征 其它：病人请假回家，T、P、BP、R仍有记录。病历刮涂，字迹难以辨认。护士代签名 分级护理标准 现有分级护理标准的局限性 内容不全面，已过时 有些标准脱离客观实际 重视结果标准，忽视过程标准 体现以病人为中心不够 评价指标：护理工作质量指标为主，忽视效率指标 分级护理标准的特点 对分级护理定义有了明确的界定 将病人入院的全程分阶段，分级护理内容与之相对应 针对不同的护理级别，将护理人员提供的护理行为进行了界定，分为给予、帮助、协助、指导 条理清楚，注重以病人为中心及人性化管理，更加科学、严谨、实用 分级护理概念 特级护理：对病情危重随时可能发生病情变化进行抢救的患者；各种疑难重症或新开展大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者所实施的护理称特级护理 一级护理：对重症患者，各种手术后需严格卧床休息的患者；病情相对稳定，生活不能自理的患者；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者实施的护理称一级护理 分级护理概念 二级护理：对病情相对稳定，需限制的活动的患者；年老体弱行动不便的患者；所实施的护理称二级护理 三级护理：对病情稳定，生活能自理的住院患者所实施的护理称三级护理 护理行为诠释 给予：特、一级护理 帮助：一、二级护理 协助：二、三级护理 指导：所有住院患者 特级护理 入院护理 根据病情，备好床单位、急救物品和药品 安置患者于病床 测量生命体征，评估病情，完成入院护理记录 适时完成入院宣教 填写入院相关资料 及时通知医生接诊 特级护理 住院护理（一） 密切观察病情及生命体征变化 遵医嘱按时完成治疗和用药 保持管路通畅 记录24小时出入量 给予生活护理，六洁到位：口腔，头发，手足，皮肤，会阴及床单位清洁 特级护理 住院护理（二） 按护理交接班制度及流程进行床旁交接班 安全护理措施到位 执行相关告知制度并针对疾病进行健康教育 保持卧位舒适及功能位 护理记录符合要求 一级护理 入院护理 根据病情，备好床单位、急救物品和药品，安置患者在病床上 测量生命体征和体重，评估病情，完成入院护理记录 填写入院相关资料 给予清洁护理 及时通知医生接诊 完成入院宣教 一级护理 住院护理 定时巡视，密切观察病情 每日测量体温，脉搏，呼吸等，每周测量体重并记录 遵医嘱按时完成治疗和用药 定时观察，保持管路通畅 指导正确用药 给予或帮助生活护理，六洁到位 一级护理 住院护理 卧位舒适，指导进行功能锻炼 安全护理措施到位 执行相关告知并针对疾病进行健康教育 遵医嘱指导饮食 护理记录 符合要求 二、三级护理 入院护理：基本同一级护理 住院护理： 异同点： 内容基本相同 观察病情测量生命体征的时间、频次上 生活护理照顾程度上 健