重症胰腺炎的诊治详解.pptVIP

如何确定感染 当怀疑合并感染时，应行CT引导下细针穿刺抽吸，并行Gram染色和培养，明确有无感染。 这项检查一般在起病7-10天后进行，是区分感染和机体炎性反应的金标准。敏感性88%,特异性90% 如何确定感染 PCT（降钙素原） PCT是诊断感染性坏死性胰腺炎的良好指标，其预测感染的准确度和B超/CT引导下穿刺的阳性预测率大致相同。 PCT不仅和感染相关，而且和感染的进展程度，可以用来判断感染的严重程度。 Ammoni等对60例SAP的研究，感染坏死性胰腺炎与无菌坏死性胰腺炎和水肿型胰腺炎相比，PCT都明显升高。介值为1.8mg / d l，如持续48小时，灵敏度和特异性分别为94%和91%。 Kylapaa Back等研究了PCT早期预测SAP严重性的作用，PCT在水肿性胰腺炎和重症坏死性胰腺炎中存在显著差异。在重症坏死性胰腺炎中，入院12小时和24小时测定PCT，器官功能衰竭者比无器官功能衰竭明显升高。PCT水平持续升高是雨后不良的标志，对死亡预测可达到75%。 PCT受临床其他因素影响较大，如肾功能不全，免疫抑制状态等 目前还缺乏大规模临床试验进一步评价PCT在预测SAP感染的灵敏度和特异性。 在临床应用过程中，需要进一步结合临床具体情况，评价其作用。 指南推荐（2005UK） 除胆囊切除术，大部分AP不需手术治疗。 出现腹膜炎可行腹腔镜检。 出现sepsis或CT证实胰腺、胰周坏死需手术清除坏死组织和死腔。（grade B） 坏死感染需引流（放射定位或手术）。 胰周积气或细针穿刺可诊断坏死感染。 症状持续1w不缓解、胰腺坏死超过30%或小面积坏死但出现sepsis表现需细针穿刺（FNA）取材细菌培养。（grade B） 无菌性胰腺坏死不一定需手术。 胆源性胰腺炎的治疗 胆源性胰腺炎的治疗 无胆道梗阻者： 胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术（采用腹腔镜或开腹胆囊切除术，争取术中 先行非手术行胆道造影，怀疑有胆总管结石者，应探查胆总管，以免复发）。 胆源性胰腺炎的治疗 有胆道梗阻者 尽早（24-72小时内）解除胆道梗阻。 证据： 胆总管直径 7mm；伴有胆管结石； 48h内血ALT/AST 60U/L、胆红素 41umol/L； 有胆管炎； 最初判断是单纯型胰腺炎、在保守治疗中病情恶化的 内镜治疗的意义 内镜治疗 ERCP的应用指征： 重症胰腺炎 合并胆管炎 持续的胆道梗阻 无法耐受开腹手术 胆管切开手术后 内镜的治疗 EST 高度怀疑胆源性胰腺炎，但未确证时，行EST可以明显降低胰腺炎的进一步发展。虽然EST后仍有复发胆管结石和胆管炎的风险，但可以降低胆源性胰腺炎的复发。 内镜治疗 MRCP和EUS MRCP不需造影剂，可使胰腺及胆道成像与ERCP同样有效。有人建议，若仅用于诊断目的可取代ERCP,作为最初的选择 孕妇 不能耐受ERCP的患者 但是MRCP及EUS不能行进一步治疗，只能作为筛查手段 胆源性胰腺炎 SAP的处理流程 胰腺治疗专家组 临床医生 外科、内镜、重症监护、麻醉、胃肠病、营养 小组领导 对胰胆疾病有经验的外科或胃肠病专家 重症监护 重症治疗专家（包括肾病、呼吸病） 放射学 会操作动态多排螺旋CT、经皮细针穿刺引流、MR或血管造影 内窥镜 ERCP设备、内镜治疗设备、有经验的内镜专家、EUS 入住ICU指征 需要临床警惕，但不用立刻入住ICU: 肥胖（BMI 30kg/m 利尿后尿量 120bpm（无活动、情绪等影响） 需要反复应用镇痛药物 指南推荐 重症AP并发多器官功能不全，尤其发病1周内出现器官衰竭持续48h不缓解，死亡率高。需严密监护，全身支持治疗。（grade B） 内科治疗 没有特效的药物。 大量随机研究发现：以前认为有效的药物如蛋白酶抑制剂、抑制分泌药物（如Octreotide）、抗炎症因子药物效果不满意。 内科治疗 抑制胰腺外分泌 1．绝对禁食和胃肠减压 2．抑酸药：H2受体拮抗剂和PPI。但有研究提示无明显抑制胰腺外分泌的作用。 3．生长抑素及其衍生物：由于生长抑素 能抑制多种促胰腺分泌激素的释放 CCK ，从而抑制胰腺分泌。但治疗 结果不一。 生长抑素：↓enzyme secretion、 relax Oddis’ sphincter、 ↓PAF/cytokines/↑endotoxin endocytosis by macrophage 14 Somatostatin 250ug/h*14-21d 8 Octreotide 50ug/h half-life 8h ih 停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。 预防性抗生素应用 坏死感染是最严重的局部并发症，死亡率高达40%