肺栓塞和深静脉血栓-陈玉国200804(济南)解读.ppt

肺血栓栓塞与深静脉血栓形成现状 山东大学齐鲁医院 陈玉国 概念 流行病学 血栓形成的因素分析 诊断手段及进展 治疗方法 几个概念 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征的总称 造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深静脉血栓形成(DVT) ，DVT脱落→PTE DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称 VTE 预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治 流行病学(1) 肺栓塞是常见病 PTE的特点是三高： 高发病率，AMI的1/3~1/2 高误、漏诊率，70%~90% 高死亡率，20%~30% 正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降 流行病学(2) PTE-DVT是临床常见病 　　美国：PTE年新发例数20万 　　　英国：PTE年发病约6.5万 　　　　法国：PTE年发病超过10万 　　　　　意大利：PTE年发病不少于6万 西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0‰和0.5‰ 流行病学(3) 在我国 80年代 90年代至今 安贞医院：3 －5例/年 40-60例/年 　协和医院：6－8例／年　　　60例／年 　朝阳医院：3－8例／年　　　215例／年 　　　　　　 DVT的因素(1) 血管壁的损伤 正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成 但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成 DVT的因素(2) 血液性质的改变----血液的高凝状态 先天性因素 抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏症等 获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→凝血机制亢进 DVT的因素(3) 血流的改变---血流缓慢 长期卧床 局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫 危险因素分级 ICU中PTE-DVT的发生 ICU患者人均危险因素4项 DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周 只有50%病人生前获得正确诊断 CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天 ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低 影响CVC-相关血栓形成的危险因素 诊断进展 PTE-DVT临床可能性预测 D-dimer 核素肺扫描 CT肺动脉造影检查(CTPA)联合CT静脉造影检查(CTV):CTVPA 可疑PE首先须进行临床可能性评估 PE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促(90%)，伴或不伴有胸膜样疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、晕厥(13%)时： a. 是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b. 是否存在高度危险因素？ PE临床低度可能性：neither PE临床中度可能性：a or b PE临床高度可能性：a and b DVT临床可能性预测 恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月） 3.0分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于３天或４周内 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm 1.0分 凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 1.0分 无浅表静脉曲张 1.0分 有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 　 低度可能性0分(临床比例：52.3%)