肺源性心脏病的护理2010解读.ppt

慢性肺源性心脏病的护理Nursing Care of Chronic Pulmonary Heart Disease 修麓璐 慢性肺源性心脏病的定义 慢性肺源性心脏病是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 临床表现 一.心肺功能代偿期 1.症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可加重上述症状。 2.体征：可有不同程度的紫绀和肺气肿体征。右心室肥大。部分患者可有颈静脉充盈。 临床表现 二.心肺功能失代偿期 1.呼吸衰竭 1)症状：呼吸困难加重，以夜间为重，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡、甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。 2)体征：明显紫绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现。可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。 临床表现 2.右心衰竭 1）症状：明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。 2）体征：紫绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，肝大并有压痛，水肿。少数患者可出现肺水肿及全心衰的体征。 常用护理诊断/问题 气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关 清理呼吸道无效:与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关 活动耐力降低：与心肺功能减退有关 体液过多：与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关 潜在并发症：肺性脑病 活动无耐力（Activity Intolerance) 一.休息与活动 1.原则： 1）心肺功能代偿期：量力而行，循序渐进，适量活动，活动量以不引起疲劳，不加重症状为度 2）心肺功能失代偿期：绝对卧床，可采用半卧位或坐位 活动无耐力（Activity Intolerance) 2.功能锻炼：可提高活动耐力 1）肌肉功能锻炼 上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬高床面，使肌肉保持紧张5s后，松弛平放床上。 2）呼吸功能锻炼 活动无耐力（Activity Intolerance) 二.减少体力消耗：采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势 坐位：两足正好平放在地，身体稍向前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使患者胸椎与腰椎尽可能在一直线上。 卧位：抬高床头，略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲 活动无耐力（Activity Intolerance) 三.病情观察 1.生命体征，意识状态 2.紫绀、呼吸困难程度，血气分析指标 3.右心衰竭表现：心悸、胸闷、腹胀、尿量、下肢水肿情况 4.肺性脑病表现：头痛、烦躁不安、神志改变 体液过多(Fluid Volume Excess) 一.皮肤护理：评估全身水肿情况，以身体下垂部位水肿为主 心功能不全 体液潴留 水肿 营养不良 低蛋白血症 体液过多(Fluid Volume Excess) 肺心病易形成压疮的因素 1.心肺功能差，可引起组织血流灌注不足而致组织缺氧，影响组织的营养供给，导致皮肤抵抗力降低 2.年龄：慢性肺心病患病率随年龄增长而增高，老年人多见 老年人血管硬化，营养不良，皮肤改变，肌肉萎缩，反应迟钝，对压疮的形成和预后产生直接影响 体液过多(Fluid Volume Excess) 肺心病易形成压疮的因素 3.伴有低蛋白血症 血清白蛋白35g/L，发生压疮的可能性增加5倍 4.全身水肿，皮肤抵抗力降低 5.卧位，半卧位：垂直压力、摩擦力、剪切力的影响 体液过多(Fluid Volume Excess) 压疮的多发部位 坐骨（24%） 骶尾骨（23%） 足跟（11%) 外踝（7%） 髂前上棘（4%） 肋缘突出部、膝部、足趾、耳廓 体液过多(Fluid Volume Excess) 护理措施： 1.指导患者穿宽松、柔软的衣服 2.避免局部受压 1）定时改变体位1~2小时翻身一次，若受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应缩短翻身时间 2）应用气垫床 3）骨突出处皮肤使用透明贴或者减压贴保护 体液过多(Fluid Volume Excess) 4）注意经常检查受压部位，受压处垫气圈或海绵垫，压红处禁按摩 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 体液过多(Fluid Volume Excess) 3.保护皮肤免受损伤 1）正确搬动和移动患者，不能拖、拉、拽，且受压部位要离开接触面，保持卧位舒适 2）抬高患者床头不宜超过30°，下肢略抬高，防下滑，避免剪切力和摩擦力 正确的翻身手