腹部闭合性创伤的诊断与治疗解读.ppt

腹部闭合性创伤的诊断与治疗 第四军医大学西京医院普通外科 李开宗 一、腹部创伤发生率、重要地位 平时发生率约0.4%~1.8%; 战时发生率约5%~8%。 由于近代高速交通车辆普及，高速武器的发展和应用，伤情较前复杂、严重，多发伤、多内脏伤发生率增加，诊治困难增大。在现代急诊医学和外科专业中占有重要地位。 腹部创伤主要是造成腹内脏器损伤→出血、休克和腹腔感染。伤死率可达10%~20%。 防治休克，控制感染是治疗的关键。 二、腹内脏器伤的特殊性（特点） ◆早期死亡率高：伤后24~72h内死于出血、休克和感染占77%。 ◆伤情复杂：因解剖特点，可有实质脏器伤或空腔脏器伤，亦可两者同时损伤，且常为多处伤。 ◆实质或空腔脏器伤的主要临床征象是出血或腹膜炎，两者均可导致休克：单纯出血性休克，经若干小时后常有血液稀释；腹膜炎休克则因腹腔大量渗液，血液可能浓缩。腹膜后十二指肠破裂，延迟性脾破裂，早期症状不明显，可导致严重后果。 三、腹部创伤的诊断 首先 周密调查，掌握确实准确材料 其次 作出合乎科学的分析和诊断 值得注意的问题 腹部伤约70%伤后合并休克 腹部伤伴休克者，多表示腹腔内有较大的出血（如血管伤、肝、脾、胰脏伤） 空腔脏器伤因胃肠液、胆液刺激，早期引起严重的化学性腹膜炎，亦可休克。 腹部伤休克时，应一面处理休克，一面准备手术。 有些休克伤员常对输血无反应或略有反应，但很短时间又恶化，表示有持续性内出血，且出血速度较快。因此不宜费时检查，必须快速剖腹止血。方可挽救生命。 注意有无合并伤。 （二）腹部检查 着重注意腹膜刺激症状。腹部内脏伤，不论出血或破裂穿孔，必引起腹膜刺激征。因此腹部检查应注意腹痛部位、范围、性质及变化等。 视：腹式呼吸受限，腹部皮肤擦伤、瘀斑、血肿，局限 性或全腹膨隆。 触：压痛、反跳痛、肌紧张是内脏伤的重要体征（压痛 最明显处往往是损伤脏器所在）。 叩：肝浊音区消失（表示有空腔脏器破裂）。 移动性浊音或局限性浊音区（表示局部有液体积存） 听：肠鸣音减弱或消失（正常人一般每4-5次/min肠鸣音， 若5min听不到或仅听到一次肠鸣音称肠鸣音消失或 减弱）。 值得注意的问题 腹壁损伤时，由于血液刺激较局限，腹壁压痛及肌紧张较经，且较局限，并随观察时间延长，腹痛、肌紧张减轻或消失。 在休克、昏迷状态下，腹部刺激症状可被掩盖，一旦休克纠正，神志恢复，腹部体征重现（注意重复多次检查）。 腹内积血500ml以上，即可出现移动性浊音。损伤轻、出血慢、血量少，由于肠系膜阻挡，血液汇集缓慢，移动性浊音可阴性（不能否定腹内脏器破裂出血）。 肝、脾轻度表浅撕裂伤时，出血积聚在肝、脾周围，引起肝、脾浊音界扩大。胃、结肠破裂，气体外溢，造成气腹 ，肝、脾浊音界缩小或消失。 膈肌破裂，肝、脾疝入胸腔时，肝、脾浊音界上升至胸部。胃、肠疝入胸腔，胸部听诊闻及肠鸣音。 腹膜后血肿，由于刺激腹膜后神经丛，反射性引起肠麻痹，出现类似腹膜内脏器伤的症状，表现腹胀、肠鸣音减弱或消失，腹部可能有触痛，但无肌紧张。 凡腹部创伤必须行直肠指诊 盆腔积血积液，可有直肠刺激征。指诊膀胱直肠（子宫）陷窝隆起 下肠道伤，指套可能带血（不一定扪及伤口，即可肯定损伤）。 （四）辅助检查 1、实验室检查：选择力求“必要、合理”。注意观察红细胞、血红蛋白，血球比容和白细胞的变化。有时需反复检查，对比观察。 红细胞、血红蛋白、血球比容逐渐降低，白细胞反而增高；或经输血后无改善；或血压不稳定者。往往提示严重的内出血，应紧急手术。 血生化检查：住院病人必须检查项目，急诊室不作常规。如血清酶谱（淀粉酶、转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶等），对诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。 尿液检查：肉眼和镜下血尿，有助于泌尿系损伤的诊断。 2、X线检查：生命体征稳定，伤情允许的伤员，根据诊断和治疗需要，可选择X线诊断检查。 腹部平片：可确定有无气腹，膈肌有无升高，（如胃、结肠破裂可见膈下游离气体。脾破裂可见左膈肌升高，脾阴影增大，胃大弯受压右移或凹状阴影，胃结肠间距增宽等X线征象）。 气腹出现肯定有空腔脏器伤。反之不能排除空腔脏器伤。 胸部平片：下胸部肋骨骨折，对肝、脾创伤诊断有助。 选择性动脉造影：适于生命体征稳定，出血来源和出血部位不明者（如应用于肝、脾、肾损伤以及腹内动脉伤的定位诊断）。 近年应用选择性动脉造影，采用血管栓塞剂选择性栓塞治疗某些腹内脏器出血，取得一定的疗效。 3、B型超声波检查：具安全、迅速、敏感、准确、无创的优点。 超声波对腹部创伤诊断敏感性91.9%，特异性96.8