肝素的应用解读.pptVIP

肝素的应用 血液透析时使用肝素要达到既防止透析器和血液管道中凝血，又不引起体内出血为目的。不同患者对肝素的敏感性及其代谢速率存在较大个体差异，故肝素的使用要个体化。肝素静脉注射后5分钟即产生全身抗凝作用，15分钟内可迅速达到高峰，血中半衰期为2小时。肝素在体内灭活而由肾脏排出，可在4～6小时内排尽。目前血液透析时肝素应用有以下几种方法： 抗凝技术 普通肝素抗凝： 小剂量肝素抗凝： 低分子量肝素抗凝： 局部枸橼酸抗凝； 无肝素抗凝； 新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐(Nafamostate Mesylate, NM)； 局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理想或不良反应较多而渐遭摒弃； 枸橼酸抗凝 古老的药物，用于血液制品的抗凝； 用于常规血液透析抗凝始于上世纪60年代： IHD: Regional anticoagulation during hemodialysis using citrate. Am J Med Sci. 1961, 242:32-43 局部枸橼酸抗凝CAVH始于上世纪90年代： CVVHD: Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int. 1990, 38(5):976-81 其他CRRT技术采用RCA的成功报道： CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration with citrate anticoagulation in the treatment of a patient with acute renal failure, hypercalcemia, and thrombocytopenia. Intensive Care Med. 1998, 24(3):262-4. CVVH: Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding. Kidney Int. 1999, 55(5):1991-7. SLED: Safety of regional citrate anticoagulation for continuous sustained low efficiency dialysis in critically ill patients. Ren Fail. 2005;27(5):541-5. 钙在凝血中的作用 枸橼酸抗凝与危重病存活率 研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较RCA和肝素抗凝的安全性和效果。 研究人群：需要接受CVVH治疗的急性肾衰患者，无出血风险；分别接受RCA或LMWH。 研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床结果；体外循环寿命； 共有200例患者入选并接受CVVH，其中RCA 97例，103例接受LMWH。 结论：RCA可以降低危重病患者的死亡率，降低出血只能部分解释上述差异。RCA尤其对外科手术后、脓毒血症、重症MODs有效，提示可能通过干预炎症起作用。 CRRT时枸橼酸抗凝的技术要点 枸橼酸输注速度：2.5~5 mM/L血流量； 目标：体外循环中游离钙浓度0.2~0.4 meq/L； 钙输注速度：CRRT钙清除率+体内蓄积速度； 目标：体内游离钙浓度1.1~1.3 meq/L； 枸橼酸可以直接从动脉端输入，也可以加入置换液中； 如果是直接从动脉端输入，由于是高钠、高碱基，则透析液/置换液的碱基和钠水平必须降低； 但枸橼酸代谢有障碍的患者，必须增加透析清除率； 华山医院CVVH局部枸橼酸抗凝方案 血流量：150~180 ml/min 置换液输注方式：前稀释 置换液配方： 生理盐水3000 ml +灭菌注射用水500 ml+5% NaHCO3125 ml 灭菌注射用水 500 ml + 10% 氯化钾 10 ml + 25% MgSO4 3.2 ml +50% 葡萄糖 20 ml (病房护士配) 最终混合置换液电解质浓度(mEq/L)： Na: 145；K: 3.2；Ca: 0；Mg: 1.5；Cl: 109；HCO3-: 18；Citrate: 22；葡萄糖: 250 mg/dl； 置换液输注速度：4L/小时 4%枸橼酸钠输注速度：250 ml/hr 5%氯化钙输注速度： 前三小时： 23 ml/hr 以后： 18 ml/hr 全身肝素化法 无明显出血倾向者，本