上消化道出血的诊断与治疗重点.ppt

上消化道出血的 诊断与治疗 主要学习内容 概 述 消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血 急性胃黏膜病变 胃动脉硬化症 胃癌 临床特点及诊断 辅 助 检 查 内 镜 生命指征评估 急性上消化道出血病情程度分级 Rockall再出血和死亡危险性评分系统 诊断与鉴别诊断 急 诊 处 理 处 理 原 则 一 般 处 置 治 疗 要 点 消化性溃疡出血等救治要点 食管胃静脉曲张出血救治要点 1）药物： 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗 1、体液不足：与上消化道大量出血有关 2、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关 3、潜在并发症：心输出量减少 4、体温过高 ： 5、恐惧 （一）休息： （二）饮食护理 1）反复呕血或黑便次数增多 2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定 3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高 4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高 5）门脉高压者脾不恢复原肿大 饮食知识 禁酒、禁烟 避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛 避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪 定期复查 出血病因和 部位的诊断 假性黑便 假性呕血 呕血与咯血的鉴别 处理原则 一般处置 出血征象监测 治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点 急 诊处 理 消化性溃疡出血等救治要点 监测、评估 治 疗 1 1.出血征象和生命 体征 2.评估出血量、活动性出血 3.病情程度和预后 2 1.积极补充血容量 2.及时止血、预防 并发症 3 治疗针对病因， 防止再出血 卧床，活动性出血期间暂禁食 1 保持呼吸道通畅、吸氧 2 立即建立静脉输液通道 3 查血型交叉试验和备血 4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管 5 补充血容量 控制活动 性出血 防治 并发症 急性上消化道出血 急诊救治流程 血管造影介入治疗 止血药物应用 内镜下止血 手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗 止血药物应用 内镜治疗 气囊填塞止血 放射介入治疗 预防肝性脑病 救 治要 点 外科手术 预防再出血 （一）一般急救措施 1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。 （二）补充血容量 ——放在一切治疗措施之首（大出血）。 1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血 （三）止血 1）药物治疗 2）内镜治疗 3）手术治疗 1、非曲张静脉上消化道出血 （1） 抑制胃酸分泌药 （2）局部止血药 西米替丁 200～ 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 1）药物治疗 奥美拉唑 去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血 1、非曲张静脉上消化道出血 ① 内镜下药物喷洒止血 ② 内镜下微波止血 ③ 内镜下高频电凝止血 ④ 内镜下激光止血 2）内镜治疗 3）手术治疗 1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血者 （1）血管加压素 （2）生长抑素： （3）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍 1）药物： 2、食管胃底静脉曲张破裂出血者 用于药物治疗无效时的暂时止血 ，以争取时间进行其他有效治疗。 2）三腔气囊管压迫止血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血者 三腔二囊管 ①密切观察 ②定时做好口鼻清洁、湿润 ③床旁置备用管及换管用品，以便紧急换用 ④经常抽吸胃内容物，有鲜血及时通知医生，适当调整 ⑤经胃管冲洗胃腔，清除积血 ⑥病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整 ⑦如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除 ⑧加压12-24h，放气、放松牵引15-30分钟 ⑨出血停止后保留管道观察24h 插管前仔细检查，协助插管 注气：胃囊150-200ml 食管囊100ml，分别标记 固定，加压0.5Kg 3）内镜直视下止血 ①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠 ②食管曲张静脉套扎术(EVL) 2、食管胃底静脉曲张破裂出血者 外科手术 TIPS （经颈静脉肝内门-体静脉分流术） 4）手术治疗 2、食管胃底静脉曲张破裂出血者 （一）是否为呕血