心肾综合征资料.ppt

心衰合并肾衰治疗策略——CRSI型 血液滤过或血液透析： 包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静－静脉血液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应时 单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应 缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力 注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱 心衰合并肾衰治疗策略——CRSI型 新型治疗药物： 血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）：选择性作用于肾脏血管加压素受体，减少水分重吸收，在低钠血症患者提高血钠水平 腺苷拮抗剂（BG9719)：改善肾血流量，增加尿钠排出 心肾综合征Ⅱ型 慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而影响患者预后和延长住院时间 慢性心衰患者中肾功能不全的发生率约25％ 年龄、高血压、糖尿病、ACS是Ⅱ型CRS的独立危险因素 利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压是肾功能恶化的影响因素 心衰合并肾衰治疗策略——CRS Ⅱ型 袢利尿剂和血管扩张剂：CRSⅡ型患者较肾功能正常者更常用，剂量更高，但这可能会引起肾功的进一步损伤 ACEI、β受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类：慢性肾衰患者中，不足50%的人使用上述联合治疗 J Am Coll cardiol 2003;42;201-208 心衰合并肾衰治疗策略——CRS Ⅱ型 CIBIS-Ⅱ研究(比索洛尔）： LVEF 35%,NYHA Ⅲ/Ⅳ级，血清肌酐300umol/L 按eGFR值分为45,45-60,60-75，75 ml/min.1.73m2 四组（Cockcroft-Gault公式) 结果：比索洛尔治疗组全因死亡率、心衰再入院及联合终点均较安慰剂组下降，在左室收缩功能不全的患者，无论肾功能如何，比索洛尔治疗均有效，合并肾衰的患者获益更多 European Journal of H eart Failure 2010;12;607-616 心衰合并肾衰治疗策略——CRS Ⅱ型 促红细胞生成素（Rh-Erythropoietin 益比奥）：CRS Ⅱ型患者常合并促红细胞生成素不足和贫血，促红素治疗可提高患者的心功能、减轻左室大小、降低BNP水平 EPO 还表现出抗氧化、抗细胞凋亡、调节炎症反应、减轻心肾组织损伤和促进血管新生等多方面的骨髓造血以外的功能。 血红蛋白从低于100g/L升高到120g/L，降低心肾联合损害患者的发病率，改善生存时间和生存质量。 因此，有学者认为，只要血红蛋白低于120g/L，均可给予EPO治疗，血红蛋白目标值130g/L。 心衰合并肾衰治疗策略——CRS Ⅱ型 CRT（心脏再同步化）治疗：对改善心功能有效，但对肾功能的影响，目前尚无研究 ----In J Cardiol 2007;122:10-16 心肾综合征Ⅲ型 由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心衰 双侧肾动脉狭窄是CRSⅢ型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素－血管紧张素－醛固酮系统的过度激活 RIFLE Criteria 心肾综合征Ⅲ型 急性肾损伤（acute kidney injury AKI)时液体超负荷可引起肺水肿 高血钾可引起心律失常和心脏停搏 氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力 酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还有负性肌力作用 肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋亡 ASAIO J1996;42:M911-915 急性肾心综合征CRSⅢ型的治疗 心功能异常是继发的，常由容量过度负荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持治疗（renal support） 心肾综合征Ⅳ型 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期（K/DOQI )： 分期 描述 GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 肾损伤， GFR 正常或增加 ≥ 90 2 肾损伤，GFR 轻度下降 60～89 3 GFR 中度下降 30～59 4 GFR 严重下降 15～29 5 肾衰竭 ＜ 15 (或透析） 心肾综合征Ⅳ型 慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加 50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病 5期肾衰患者心梗后的2年死