2013医保年度城镇职工医保与居民医保住.docVIP

2013医保年度城镇职工医保和居民医保 住院费用控制管理暂行规定 各科室： 2012医保年度已经结束，区社保局在8月1日上午对我院的医保管理工作进行了年度检查考核。为做好我院2013医保年度的医保管理工作，医保办根据佛人社【2013】188号《佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》文件精神，通过对2012医保年度实施情况的分析及多方收集临床科室、相关的专家与医院领导提出的合理意见、建议，暂制订“2013医保年度城镇职工医保和居民医保住院费用指标”（见附件一），该指标在2013年7月开始试行，待佛山市社保局具体下达“2013医保年度城镇职工医保和居民医保住院费用指标”后再作出全面的修订。具体如下： 一、对城镇职工医保住院费用的管理 1、管理办法： 因2013医保年度医疗费用结算办法的改变，取消按“病种”管理的办法，通过对2012医保年度“普通病种”与“特殊病种”管理情况的总结与分析，将相应的费用指标分解到各临床科室，对临床科室的费用指标进行适当的调整，通过增加某些科室“职保大额月费用”以利于消化职工医保参保人的“大额医疗费用”。 2、指标的制定原则： （1）医保住院费用指标向重点学科、特色专科倾斜； （2）根据不同的病种及治疗方案，制定不同的费用指标； （3）根据科室业务开展状况，尤其是新技术开展情况，制定不同的费用指标； （4）根据合理用药情况，制定不同的费用指标； （5）根据科室医保患者住院人数，制定不同的费用指标； （6）根据2012医保年度科室费用结构的合理性及医保额度的利用率等因素，制定不同的费用指标。 3、费用指标的控制原则： （1）合理控制参保职工的住院费用； （2）暂按上年度同期科室职工医保月使用总额及“职保大额月费用”来控制医保费用。 二、对居民医保住院费用的管理 1、管理办法：与职工医保管理相同。也就是：制定各临床科室的具体费用指标，科室消化居民医保参保人的“大额医疗费用”。但因市社保局具体指标未定，难以预测，所以，各科指标暂时不变。 2、指标的制定原则： 与职工医保住院费用指标的制定原则相一致。 3、费用指标的控制原则： （1）合理控制参保居民的住院费用； （2）暂按上年度同期科室居民医保月使用总额来控制医保费用；待市社保局具体指标确定后，同样通过增加某些科室“居保大额月费用”以消化居民医保参保人的“大额医疗费用”。 三、对转科住院医保病人（包括职工医保和居民医保）的管理 1、人数的计算： 住院期间，所转科室共用1个住院结算人次，其计算方法是：各科的住院费用与所转科室的总住院费用的比值为该科的住院结算人次。 2、费用的计算： 将“本次住院期间该科发生的费用”减去“科室所得的住院结算人次”乘“该科的定额指标”所得的值：结果若为正数，表明该科已超标；结果若为负数，表明该科未超标。 四、对“十五日内再次住院的医保患者”增加“住院结算人次”的申请及管理 各科要按照实际情况严格掌握好“出入院”标准。若发生十五日内再次住院的情况，要及时填报“十五日内再次住院审核表”（职工医保是一式两联表、居民医保是一式一联表）交到医院医保办，要求每月的5号前务必将上月的申请表填好上交，否则，按规定通报批评；经区社保局审核为“不可报”的医保费用，由科室承担。 五、目标评估 1、每月评估 若当月的城镇职工医保、居民医保患者人均住院费用在“定额指标”以上的科室，医生按“超标总额”的6%，护士按“超标总额”的5%扣罚当月科室绩效。 2、半年结算 城镇职工医保、居民医保住院费用按月考核评估，半年结算一次。采取“多除少补”的方法进行。 3、城镇职工医保、居民医保住院费用每月评估独立进行，不合并计算。 4、城镇职工医保、居民医保患者人均住院费用若超标的科室，根据超标程度递进扣罚科室主任、副主任和护士长的次月目标责任补贴（超标5％起扣，对护士长的扣罚折半），扣罚级次见下表： 超标比例 5～15％(含) 15～25％(含) 25～35％(含) 35～45％(含) ＞45％ 扣罚比例 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 5、城镇职工医保、居民医保住院费用超标对科室主任、副主任和护士长的目标责任补贴扣罚标准为每月独立扣罚后，如半年结算无超标者，返还其扣罚金额。 6、兼管两个科室的护士长，分别按床位比例扣罚。 六、本暂行管理规定从2013年9月1日起试行，待市社保局具体指标下达后再修订。 医保办 2013年8月31日 附件一：2013医保年度城镇职工医保和居民医保住院费用指标 各科医保人均住院费用定额指标（2013医保年度） 科室名称 定额指标 职工医保 职保大额月费用