地贫项目报告信息及指标解释.docVIP

广东省地中海贫血预防控制项目报表 表1广东省地贫防控项目胎儿地贫产前诊断补助对象信息采集表 （各地市妇幼保健院于每月10日前上报上一月采集表报至省项目管理办公室） 编号：□□-□□□□-□□□□（医院-年份-顺序编码） 一、基本情况 1、母亲(孕妇) 姓名: 年龄 岁 身份证号(必填) 出生地: 省(市/自治区) 市/县 户籍地: 省(市/自治区) 市/县 街镇 家庭住址: 邮编: 联系电话: 2、父亲(配偶) 姓名: 年龄: 岁 身份证号(必填) 出生地: 省(市/自治区) 市/县 户籍地: 省(市/自治区) 市/县 街镇 联系电话: 二、基础病史 母亲(孕妇)首次产检孕 周，末次月经： 年 月 日； 孕 次、产 次、引产 次、人工流产 次、育 子女 母亲(孕妇)异常生育史： 自然流产 次、死