CRRT的处方的设定和抗凝策略(修改)解析.pptVIP

CRRT 的处方的设定和抗凝策略 CRRT处方设定 CRRT 治疗模式主要包括: 缓慢连续性超滤(SCUF) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH) 连续性动脉-静脉血液透析(CAVHD) 连续性动脉-静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续性血浆滤过吸附(CPFA)等。 目前临床上常用的技术有SCUF、CVVH、CVVHDF和CPFA。 CRRT治疗模式的选择 主要取决于治疗目的: 治疗容量负荷过重, 单纯清除体内多余的水分, 推荐选择SCUF； 维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH； 以清除炎症介质等大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA。特别是CVVH与CPFA联用, 既可有效维持体内酸碱代谢和电解质平衡,又可有效清除各种炎症介质,在重症病人治疗上具有独特作用。 血流量的设定 CRRT血流量的设定主要取决于: ①治疗模式: CRRT的血流量一般从 50ml/min开始, SCUF和CPFA逐渐增加到100～150ml/min；而CVVH 和CVVHDF的血流量可增加到200ml/min以上。 ②患者的心血管状态: 合并心输出量低下和血压低的 患者,血流量设定不易过高。 ③患者的血管通路情况也影响血流量的设定。 置换液输入方式 置换液补充有两种途径,从滤器前补充叫前稀 释,从滤器后补充叫后稀释。对于相同血流量和 置换液流速来说，后稀释法清除溶质的效率较高 。前稀释法使血液进入滤器前得到稀释，降低了 血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血发生率低 ，血液滤过器使用时间较长，但溶质清除效率也 降低，尿素清除率可比后稀释法降低34%左右， 须增加剂量来弥补。 置换液输入方式 华西医院研究发现不同稀释方式对CVVH治疗中滤器和管路的寿 命存在显著影响：前稀释时，滤器内血液稀释，血流阻力小，不 易发生凝血，但静脉管路中血流相对浓缩(特别是静脉壶)容易发 生凝血。后稀释时，滤器内血流浓缩，血流阻力大，极易发生滤 器凝血，但静脉管路中血液相对稀释因此不易发生凝血。同时进 行前后稀释，能兼顾这两种不同治疗方式的优点，延长CVVH治 疗的滤器和管路寿命，有利于无抗凝CVVH治疗的开展。  一般而言, CRRT置换液处方有林格乳酸盐溶液、 Kaplan配方、Port配方及on-line生产置换液等可供 选择。 原则上置换液成分应尽可能接近正常人体细 胞外液, 并依据临床需求加以调整；并且置换液处 方应个体化设定,并随着患者病情变化进行动态调 整。  几种常用的置换液配方如下 1.林格乳酸盐溶液 该溶液含钠135 mmol/L,乳酸盐25 mmol/L, 钙1.5~3 mmol/L,，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。 2.Kaplan配方 第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙20ml; 第二组为 0.45%盐水1000ml+碳酸氢钠50mmol/L,交替输入。 3.Port配方 第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙10ml; 第二组为等渗 盐水1000ml+50%硫酸镁1.6ml;第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5% 葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml。 4.国内南京军区总院配方 等渗盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯 化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋中（A液部分）与5%碳酸氢钠 250ml（B液部分）用同一通道同步输入。  我们的配方: 等渗盐水2500ml+注射用水500ml+5%氯化钙 10~15ml（或10%葡萄糖酸钙15~20ml）+25% 硫酸镁2.5ml+50%葡萄糖10ml, 依患者血钾水 平加入适量10%氯化钾。 5%NaHCO3125ml从另外的静脉通路输入，须 依据酸碱失衡程度和等渗盐水用量调整入量。 设定置换液处方时需要注意的问题: ①多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功 能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。 ②虽然有报道CRRT时经常发生代谢性碱中毒,但不影 响患者的90天的死亡率；而酸中毒患者预后较差。但 是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒,则标准碳酸氢 盐浓度的置换液有可能加重碱血症,使患者出现呼吸抑 制、低 氧血症、心律不齐等并发症；而如果患者出现 严重的酸中毒,过快纠正则有引起脑脊液酸化 和组织乳 酸产生过多的危险。因此,对于合并严重酸碱失衡的患 者,应依据患者实际情况, 平稳地纠正酸碱失衡, 逐步达 到并维持