内科病历书写ppt4.pptVIP

北京知金乐业教育科技有限公司 华医医学教育中心 北京知金乐业教育科技有限公司 华医医学教育中心 等级医院评审中的内科病历书写要求 大理学院附属医院 杨 林 内科住院病历的内容 病案首页 入院记录 病程记录 医患沟通记录单 授权委托书 入院病情评估表 再次病情评估表 出院病情评估表 输血治疗知情同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书 辅助检查报告单 医学影像检查资料 病理资料 医嘱单 体温单 病案首页 1、首页必须完整、准确、及时，不能缺项。 2、诊断填写要完整，有病理诊断的要结合病理诊断。 3、主要诊断的选择规则：本次住院最主要的、对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。 4、诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后；（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后；（3）本科疾病在前，他科疾病在后；（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，包括病因、部位、病理及病理生理诊断。 5、手术操作没名称完整性：部位（范围）+术式+入路+手法（器械）+目的。 住院志 1、住院志的种类有入院记录、再入院记录、24小时内入院记录及24小时内死亡记录，须由执业医师书写，并须在入院24小时内完成。 2、主诉体现症状特点+（部位）+时间；能导出第一诊断；简明扼要，不能超过20个字。 3、现病史七项内容齐全：①起病情况