安全培训课件事故调查解析.ppt

事故调查 事故的定义 事故是任何会造成以下状况的事件： 受伤或职业病 财产设备损失 环境冲击 对大众不良的影响 业务的影响 虚惊（未遂）事件 事故的分类 事故的分级 一般事故（下列之一） 1、一次重伤1至2人； 2、一次轻伤1至10人； 3、一次直接经济损失30万元以下（含30万） 4、一次漏油0.2吨至10吨 What is … SI - Safety Incident 安全意外事故 LWC – Lose work Case 失能事件 MTC – Medical Treatment Case医疗事件 FAC – First Aid Case 包扎事件 EI – Environmental Incident 环保事故 PI – Process Incident 工艺事故 FI – Fire Incident 火灾事故 DI – Distribution Incident 交通运输事故 事故调查的好处 展现对安全/管理的承诺 - 增加员工对工作场所安全的信心和知识 找出管理系统的缺失 - 发现其他可能会造成事故的情况 预防再次发生 - 分享、学习并引以为鉴 事故调查的负责人 我们认为部门主管应该负责调查所有的事故 管理层参与的程度 主持调查会议 将主持的工作交给直属下属并自己参加会议 致开幕词然后离开 确保会议召开审阅完成的报告 在调查过程中获取进展报告 事故调查的流程 1. 初步反应及报告 2. 成立调查小组 3. 确定事实 4. 确定关键因素 5. 确定要加强的管理系统 6. 建议改善及预防方案 7. 记录及沟通事件真相 8. 跟踪 事故调查流程 1.最初的反应报告 事故的初始报告 管理层可以从初步的原因与报告中，确定是否需要全面事故调查，此报告需要： 简洁 限于已知的事实（日期、时间、地点、事件和采取的行 动等 (对于相关的事故，须填上事故严重性评分) 事故调查流程 2. 组成调查小组 挑选组员 事故的主角（受伤员工，目击员工，直属主管） 安全/紧急反应主管 技术人员 工程师 专家 操作、维护人员 工会代表 调查组长的责任 召开与会议的召开 保证调查及时、彻底 确保小组成员与参与 确保报告的完整性 向管理层沟通调查的情况 事故调查流程 问题类型 一般性 允许人员提供任何有关的信息 特定性 集中话题，得到更详细/明确的信息 结 束 寻求确认、否认或简短的回答 确定性回应 重新描述和总结的技巧是保证访谈效果的有力手段。 集中注意力 确保正确的理解您所听到的信息 加强对自己理解能力的信心 访谈时应该： 倾听 同情-设身处地 先询问一般性问题再问特定性问题 持正面的态度 鼓励（做笔记） 给予充分的时间 访谈时，不该: 先入为主 指责 审问 以特定的问题开始问起 打断讲述---插 嘴 打断讲述---插 嘴 缺乏耐心---不耐烦 事故调查流程 关键因素 如果无法找出明确的因果关系，应详述事故发生的情况 提出有效地建议以预防事故的复发 查找的范围 实物因素 人为因素 管理系统因素 分析关键因素 - Why 实物因素 天候，化学品，工具，人员防护装备，机器…. 人为因素 员工，主管，承包商….. 管理系统因素 训练，文件记录，规则程序，预防维护，工作安全分析，追踪结果，沟通，文化…. WHY TREE 分析树 Why Tree 的勾画 获取已知的事实 开始勾画 Why Tree 重复问为什么 获取新的事实 扩展 Why Tree 完成 Why Tree 检查 Why Tree 的逻辑性 “WHY” Tree 分析树的程序 歨骤 5. 证明假设因素是否存在，并加以排序分析 歨骤 6. 若无法及时获取信息来证明存在的假设因素, 可先转向分析其他假设因素 歨骤7. 當你找到根本原因即可停止分析 善加利用“为什么”及“如何会”的询问技巧, 来找出事故的真相。 事故分析应避免.. 猜想、假定等没有证据的推论 事故调查流程 5. 确定要加强的系统. 工艺安全管理系统 操作程序/安全作业惯例 变更的管理 训练/绩效 承包商安全管理 工艺技术 工艺安全分析 工艺安全管理系统（续上） 事故调查/沟通 紧急计划 质量保证 机械完整性 审核 6. 整改和