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介護保険制度の概要と課題、規制改革のあり方について 学習院大学経済学部教授 鈴木　亘 介護保険制度設立の背景と特徴 我が国の介護保険制度は2000年に開始。 わが国の介護保険制度は大まかにいうと、40歳以上の全住民から介護保険料を徴収し、原則65歳以上で要介護状態になった場合に、介護保険サービスを1割の自己負担で、誰もがサービス受給できるという制度。 設立の背景は、急速な高齢化に伴って要介護者が急増し、介護期間も伸張したことから、家族介護が限界（「介護地獄」）に達したこと。 それまで「措置」による公的配給制度として、ホームヘルプサービスや特養があったが、予算不足や供給主体規制（自治体や社会福祉法人、社協のみ）があるため圧倒的に量が足りず、事実上、低所得者の単身者に利用が限定されていた。 それに対して、財源不足に対処するために、「保険料」を導入。 供給量を一気に拡大させるために、参入規制を撤廃し、民間活力を利用するために、福祉の世界にビジネス、市場原理を取り入れた。 具体的に、在宅介護分野（?施設介護）は、営利法人を含めた全ての法人が参入可能。 どの業者と契約するかという選択は、利用者が自由に行なえるようになる（?措置制度）。 サービスの対価が価格というビジネスの原則に基づき、福祉分野で一般的な応能負担価格は極力避け、応益負担原則に。 ただし、設立当初の高齢者に適切な負担を求めず、事実上、賦課方式に近い仕組みになっているため、財政的に惰弱。 保険料方式といっても、半分以上は公費、つまり税源を投入しており、純粋な「保険」ではない。これが、財政的問題を引き起こす要因に。 保険料と公費負担 保険者（保険の運営者）は、基本的に各市町村別。「広域連合」としていくつかの市町村がまとまって運営しているところもある。 保険料の徴収ベースは、65歳以上を「1号被保険者」、40歳から64歳を「2号被保険者」として分け、前者は年金給付額からの天引き、後者は医療保険と合算しての徴収を実施。 それぞれの負担する額は、まず国全体のレベルでは、5割の公費負担を除いた後、1号被保険者と2号被保険者の人口割合に応じて分配。 現在、給付費のそれぞれ19％と31％（合わせて50%）を負担割合として、各保険者で負担。 １号被保険者の保険料負担は、現在、平均的には月当たり4090円。住んでいる自治体のサービス水準や高齢化、所得によって大きく異なる（調整交付金があるが、リスク構造調整機能は医療に比べてきわめて低い）。 所得再分配要素として、自治体ごとに決められている保険料基準額を元に、収入によって５段階の保険料（最大基準額の1.5倍、最小基準額の0.5）区分がある。減免制度は、災害などの特殊な事態がない限り、基本的に認められず。 ２号被保険者の保険料率（保険料額／ボーナスを含む賃金）は、2008年現在、政府管掌健康保険（現在、きょうかい健保）で、1.13％。きょうかいの1号被保険者の保険料は、3年に一度、財政状況を鑑みて、改定が行なわれる 。組合もほぼ同率で、きょうかいに追随。 公費部分については、国が20%、都道府県と市町村が12.5%ずつ負担し、残りの5%は地域による高齢者の保険料の差を是正するための「財政調整」である「調整交付金」。 国保や共済に加入している2号被保険者保険料の半分も公費が負担。そのため、事実上、半分以上の給付費が公費で賄われている。 給付の仕組み 介護保険で介護サービスを受けられるのは、基本的には65歳以上の1号被保険者で、介護が必要と認定された要介護者?要支援者。 介護サービスを受けたい希望者は、まず、市町村等の保険者に要介護認定の申請。 市町村の職員、保健師などが派遣され、詳細な項目について日常生活動作にかかる時間や状況の調査を行い、機械的にコンピューターによる要介護度の判定を実施（1次判定） コンピューターによる判定では、認知症などについての負担状況が勘案しにくいため、医師による意見書も判断材料。 保険者に設置された介護認定審査会において最終判断（2次判定）が行われて、申請者に通知される仕組み。 通知される要介護認定の区分は非該当（自立）?要支援(1?2)?要介護（1～5）。 要介護度によって、利用可能なサービスの上限額（利用限度額）が設定。 その後、ケアプランという介護サービス利用のスケジュール表をケアマネージャーが作成。 ケアマネージャーは、要介護者?要支援者の状況に合わせてケアプランを作成し、利用業者の選定から発注までを行います（施設介護の場合は、施設がケアプラン作成を行なう）。 利用できるサービスの種類は、大まかに、①居宅（在宅）サービス、②地域密着型サービス、③施設サービスの3つ。 居宅サービスは、訪問介護（ホームヘルプ