保险公司理赔管理摘要.pptVIP

第十章 保险公司理赔管理 保险理赔 指保险标的发生保险责任范围内的自然灾害和意外事故造成损失时，保险公司根据保险合同的规定，对被保险人提出的索赔进行处理的过程。 第一节 保险理赔的功能与任务 一、保险理赔的功能 使被保险人损失及时得到补偿，发挥保险经济赔偿的职能和作用。 对承保业务和风险管理的质量进行检验，有利于提高承保业务和风险管理的质量。 提高保险公司的信誉。 二、保险理赔的任务 确定造成损失的真正原因。 确定标的的损失是否属于保险责任。 确定标的的损失程度和损失金额。 确定被保险人应得的赔偿金额。 第二节 保险理赔的宗旨与原则 一、保险理赔的宗旨 二、保险理赔的基本原则 重合同、守信用 实事求是 主动、迅速、正确、合理 三、保险理赔的特殊原则 实际现金价值原则 重复保险的分摊原则 代位追偿原则 通融赔付原则 第三节 保险理赔的基本程序 一、登记立案 报案形式 电话报案 上门报案 营销人或经纪人报案 索赔期限 人寿保险——自其知道保险事故发生之日起5年 非人寿保险——自其知道保险事故发生之日起2年 提供索赔所必须的各种单证 二、单证审核 保险单的有效性 无效的保险合同 损失是否由保险责任范围内的原因造成 索赔人对标的是否有保险利益 有关单证的有效性 损失财产是否为保险财产 损失发生是否在保险的有效期内 保险期限的确定 三、现场查勘 查明出险时间（是否在保险期限内） 查明出险地点（是否在保险地址内、航行区域和行驶区域） 查明出险原因（近因）、经过 查明受损标的的具体情况 妥善处理受损的财产保险标的 获得保险事故的第一手资料 权威部门出具的事故证明 四、责任认定 保险利益、索赔时效、被保险人是否违约 损失是否由承保风险导致、赔偿范围、受损财产是否是承保标的、保险期间 核定实际损失、施救费用是否合理 第三者责任 被保险人的求偿权利 五、损失赔偿计算和赔付 保险标的的损失 施救费用 分清已发生和未发生的灾害事故界限；分清必要与不必要的抢救费用；分清直接与非直接用于保险财产的费用；分清正常支付与额外支付的费用；分清费用支出是否取得实效。 勘查费用 损余收回 免赔额 财产保险损失赔款的计算 1、定值保险赔偿方式 2、比例责任赔偿方式 3、第一危险赔偿方式 4、限额赔偿方式 5、免责限度赔偿方式 6、重复保险的分摊 人身保险保险金的赔偿 1、人寿保险业务 2、人身意外伤害险业务 按伤残程度 3、健康保险业务 定额给付或者补偿方式 六、损余物资处理 当即作价归被保险人 修复后折价归被保险人 作为废品 对于水底无法打捞的物资，先赔付，待打捞后再作价归被保险人并回收相应赔款。 七、结案 通融赔付 通融赔付应该：有利于公司业务的稳定发展；有利于维护公司信誉和保险市场中的地位；有利于公司的长远利益。 下列情况不能通融赔付：明显违反国家法律、政策的行为后果；被保险人的故意行为；赔付后对保险人声誉造成消极影响的案件；由于被保险人疏忽造成保险人承担可以免除责任的大额赔款。 八、代位追偿 死亡保险金、残疾保险金的赔付 追偿额 追偿权的取得和行使 追偿权的例外 第四节 保险理赔实务 一、机动车辆保险的理赔实务 受理案件 现场查勘和调查取证 责任审核 赔款计算 核赔审批 赔付结案 归档保管 二、海上货物运输保险的理赔实务 损失通知 勘察检验 调查研究 责任审核 赔款计算 责任追偿 三、船舶保险的理赔实务 受理立案 现场查勘 索赔单证 核定赔款 赔款计算 四、人身保险的理赔实务 受理和立案 调查 审理 理算 复核 通知给付或拒赔 单证流转，结案归档 追踪调查 提供索赔所必须的各种单证 财产保险： 保险单、损失报告 寿险的死亡索赔： 保单、身份证和户籍证明、最后一期的缴费收据、公安机关出具的死亡证明 意外险的残疾索赔 保单、身份证明、残疾程度鉴定书、意外事故证明/工伤事故调查报告 医疗费用保险 诊断书、费用明细表、费用原始收据、门诊或急诊病历、被保险人身份证明原件、保单、最后一次缴费收据。 海洋货物运输保险 * * 登记立案 现场查勘 审定责任 赔款计算 赔付结案 归档保管 单证审核 损余处理