人因事故分析与预防摘要.ppt

* 切尔诺贝利核电站爆炸 　　1986年4月26日凌晨，位于苏联乌克兰加盟共和国首府基辅以北130公里处的切尔诺贝利核电站发生猛烈爆炸，反应堆机房的建筑遭到毁坏，同时发生了火灾，反应堆内的放射物质大量外泄，周围环境受到严重污染，造成了核电史上迄今为止最严重的事故。　　 * 切尔诺贝利-2 该事故主要是由两个因素共同造成的: 一是其反应堆设计不完善; 更为重要的是严重的人 因错误和管理缺陷, 即运行人员多次严重而粗暴地违反安全条例和操作规程并进行一系列错 误的操作和处理。 * 挑战者-1由于固体火箭发动机设计人员的失误和发射管理人员的失误造成 * 博帕尔大灾难-1(眼、肺受伤的群众） 史无前例的博帕尔大灾难 印度博帕尔(Bhopal)灾难是历史上最严重的工业化学意外，死伤者数以十万计，对环境更造成难以补救的破坏。1984年12月3日晚上，联合碳化公司(Union Carbide)在印度Madhya Pradesh的博帕尔的化工厂发生毒气泄漏事件，估计导致3,500至7,500人实时死亡。当晚约40吨致命气体(主要是用来生产杀虫剂的中间产物methylisocyanate)从工厂泄漏，6个防漏保险装置不是发生故障就是被关闭，加上警报器没有开启，附近居民根本无从得悉意外的发生。结果导致很多居民在睡梦中死去，其它则勉强蹒跚到街上等待救援。吸入有毒气体的最初反应包括呕吐，眼鼻喉被毒气灼伤引致剧烈的刺痛，大多数受害者的死因是由于呼吸困难窒息致死。到现时为止意外已导致16,000人死亡，另外有几十万名居民的健康受到不同程度的影响,他们除了肺部功能受到损害，神经、肠胃、生殖及免疫系统亦受到伤害。 * 博帕尔大灾难-2(死难儿童） * 美军“格林维尔”号核潜艇-1.美核潜艇艇长鲁莽指挥致日渔船被撞沉事发当天核潜艇上出现了一连串失误：午餐时间过长延误了“紧急上浮”演习的时间、演习时间紧迫导致潜艇官员忽略正常程序开始上浮、火控人员没有及时通知艇长“爱媛”号就在附近等等。正是这一系列失误，直接导致了撞船惨剧的发生 * “格林维尔”号核潜艇-3（被撞渔船） * JCO-2（事故调查） * 俄罗斯一架图154飞机和一架波音757飞机在德国瑞士边境附近的康士坦茨湖上空约35400英尺的高度相撞，造成71人丧生 T-154撞机-1（飞机残骸） * 俄罗斯一架图-154客机在伊尔库茨克机场附近突然坠毁，机上的136名乘客和9名机组人员全部遇难 伊尔库茨克-1(坠毁现场 客机的发动机和控制系统在事故发生时均正常。另外，空中交通管制以及当时的气象情况也都一切正常。原因是事故发生时驾驶员在无意识的情况下将导航装置置于与以往不同的位置上，这使得飞机降落时的角度过大，并直接导致了飞机的意外坠毁。另外，由于当时图-154客机上的机载计算机系统发出警告称客机正处于一条危险的飞行轨道上，所以机组人员可能面临极大的心理压力，这也许是导致后来驾驶员实施一系列错误操作的原因。 * 库尔斯克－3(葬礼） * 开县天然气泄漏-1 二00三年十二月二十三日，与开县罗家二井属同一井场所的罗家十六号井发生特大井喷事故，共造成二百四十三人死亡。 * 开县天然气泄漏-2 * 1993年深圳大爆炸－1（爆炸现场）死伤近800人清水河的干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及仓内化学危险品存入严重违章是事故的主要原因。干杂仓库4号仓内混存的氧化剂与还原剂接触是事故的直接原因。 * 新疆大火灾-1 新疆克拉玛依发生特大火灾，死亡325人，其中中小学生288人，干部、教师及工作人员37人，受伤住院者130人。火险隐患久拖不改，致使养患面成灾。安全管理混乱，没有明确的责任。克市教委、工会、职工文化艺术活动中心等主管部门对组织这样近800人参加的大型活动，没有一个人去考虑安全方面的问题。消防装备设施的落后增加了火灾扑救工作的难度。 * 新疆大火灾-2 * 新疆大火灾-3 * 新疆大火灾-4 * * * * 六、 人因事故定量评价方法 1、人因失误率预测法（THERP）： 图1 简单的HRA事件树 a A b/a S F F F B/a b/A B/A 人员作业成功概率: Pr(S)=a? (b/a) 失败概率: Pr(F)=a?(B/a)+A?(b/A)+A?(B/A) 行为形成因子（PSF）修正 HEP=BHEP?(PSF)1(PSF)2 … 相关性修正 2、人的认知可靠性预测法（HCR） 两个基本假定： （1）人员行为类型归结为技能型、规则型 和知识型三类 （2）失误概率仅与允许时间t和执行时间T1/2的比值有关，且遵从三