护理文书书写的基本要求要点.ppt

护理记录补充要求 4、危急值不需要记录在护理记录中。 5、管道的插入长度要记录在护理记录中。 6、防跌倒记录及压疮护理记录按照工作指引要求记录。 7、护理记录上的数据不可以修改！！ 护理文书补充要求 8、观察指标的要求：观察项目(患者的症状、体征）必须与患者的实际情况相符，不能抄袭医生的病程记录，每天组长核实，必要时修改或补充。为了保证护理记录的准确性，管床护士在给患者治疗、健康宣教时可随时记录。这样既做到了准确性、真实性和实时记录，（保证了患者和护士的安全）。 护理文书补充要求 9、入院时患者的典型的阳性体征和症状（影响患者安全的）经过处理后30分钟后都要记录，如果病情变化，采取抢救措施后应10分钟记录一次。患者病情变化时既要监测并记录有生命体征，还要有患者的主诉、症状、体征。比如：心肌梗死的病人患者主诉有胸闷、心悸、胸痛，护士就要监测血压、脉搏、呼吸，观察心电监护的情况，记录在护理单上，并有报告医生的记录，处理后10分钟后记录观察效果。 护理文书补充要求 10、关于安全告知：涉及到安全的告知（比如：患者有跌倒、压疮、误吸等等风险），除了告知采取的防范措施外，还应告知患者及家属采取防范措施的重要性及配合及产生的后果，均要记录在护理单上。 1、护理病历与法律意识 护理病历资料应连续、完整、无涂改；在审阅纠纷事故病历时，即使护理活动中没有失误，由于护理记录的缺陷，在医疗纠纷中，可能会承担本不该承担的责任或不具有法律效应 将护理记录重新抄写、拆装、增减内容，破坏了护理记录的法律凭证作用，在医疗纠纷中，也会承担本不该承担的责任 执行医嘱的速度、时间误差，是医疗纠纷的隐患之一。原则上本班的医嘱应本班的医嘱应完成，给药医嘱应尽快执行，即刻医嘱（st)一般要在医嘱开出后立即执行，并记录给药过程及效果 护理病历与法律法规 护理病历与法律法规 2 护理记录在法律证据上的重要作用 科学、真实、准备的护理记录，能客观地反映工作的实际情况，以及对患者实施的观察与护理 明确医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任 有利于举证，有利于事故处理部门对事故的调查、分析. 2015年护理工作总结 护理文书书写制度 主要内容 护理文书类别 及填写规范 护理文书书写的 基本要求 护理病历与 法律法规 一、 护理文书书写制度 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的文字 符 号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题， 以及解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的 记录，有利于保护医患双方合法权益，较少医疗纠纷。 护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采取的 治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记 录单为临床科室内所有的患者提供护理记录。 一、 护理文书书写制度 护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、 规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按 照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、 语句通顺、标点正确、简明扼要 病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留 原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，体温单中 体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 一、 护理文书书写制度 调整护理文书书写的工作场所和方式。各类护理文书书 写场所应当随着流动护理工作车前移到病房或任何护理工 作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做随时记。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应 当在抢救结束后6小时内据实补记。 一、 护理文书书写制度 调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录，不 应在交接时间书写。护理文书书写应当体现适时性，及 在完成护理观察、评估、采取护理措施后即刻书写，随 时做，随时记录，有问题，有处理措施、有病情变化， 有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士 班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护 理工作的动态性。 二、 护理文书书写的基本要求 护理文书均采用表格式护理记录单，护理记录单的“观察与护理”项目（空白可选择部分)符合专科病区需要，能动态反应患者的病情变化。 1、 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。记录体现 “实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 2、 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 。 3、