急性心肌梗塞后室间隔穿孔的外科治疗要点.ppt

急性心肌梗塞后室间隔穿孔的外科治疗 中国医学科学院心血管病研究所 协和医科大学阜外心血管病医院外科 临床资料 1995 . 2-- 1999 . 1 10 例 ( 男 8 女 2) 年 龄 42--73岁 急性心梗至穿孔确诊时间 1天-2.5 月 冠脉病变 室间隔穿孔的部位 　 后室间隔　 1 　 肌部 　2 前室间隔　 7 室间隔穿孔距手术时间３天－１年２月 时间１周　２周　３周　４周 例数　２　　２　　　１　　　５ 临床资料 （一） 室间隔缺损大小（直径）５－２５ｍｍ 多发性室间隔穿孔 1例 术前L V E F　　　　　 ２７－５９％ 临床资料 （二） 术前心功能心功能(NYHA) Ⅱ Ⅲ Ⅳ例数 １ ２ ７ I A B P 2 永久起搏器 1 手术方法 例数 直接间断褥式 4 三明治式闭合 2 涤纶补片（连续＋间断） 4 室壁瘤切除　　　　　　　 6 ＣＡＢＧ 8 心肌阻断时间 44－192分 结 果 术后住院天数 11－64天(平均20天) 住院死亡　　　　　　　 ０ 低心排综合症　　　　　 ２例 肺炎、气胸、右胸腔积液 1 例 脑并发症 1 例 切口延期愈合 1 例 室间隔残余漏 1 例 左心辅助 1 例 术前后心功能心功 （NYHA） 术前（例） 术后（例） ≤Ⅱ 1 8 Ⅲ 2 2 Ⅳ 7 0 讨 论 1957年Cooley首次对AMI并发VSD行外科修补,外科手术已成为重要手段。 约占急性心肌梗塞的1-2%， 占心肌梗塞后早期死亡的5%。 从心肌梗塞到穿孔的时间 多发生在1周内（几小时至30天） 常见于首次发生心肌梗塞者 男性多于女性（3：2） 女性发生心室破裂或由此导致心功能不全的死亡率则高于男性。 年龄44-90岁（平均62.2-69.1岁 ） 溶栓治疗和药物治疗的进展，心肌梗塞后室间隔穿孔的发病率近十年有所下降。 心肌梗塞后室间隔穿孔多为血管完全闭塞 间隔侧枝较少 单支病变27-64%，多支病变36-73% 60-80%位于前间隔，多由前降支闭塞引起 20-40%穿孔发生在后间隔伴下壁梗塞，常为右优势，偶见于少有的回旋支优势。 心肌梗塞通常是透壁的和相当大的。 引起室间隔穿孔的机制尚不清楚 1 .可能是血流分割梗塞的心肌细胞； 2.继梗塞后酶的消化作用，心肌细胞透明样 变，形成穿孔或破裂。 破裂有两种类型： 1.单一的，直接穿透，穿孔多位于前部 2.复杂的，是通过一个匍行的通道，远离原始的间隔缺损，它通常位于下方。 35-60%发展为室壁瘤 病理生理 影响心肌梗塞后室间隔穿孔早期结果的主要因素是 1.充血性心力衰竭的发展 2.心源性休克 VSD的大小和左向右分流的