意识障碍的临床思维教案分析.ppt

意识障碍的临床思维 秦皇岛军工医院内一科 郭希正 意识障碍是危重急症, 需尽快解决诊断和治疗问题 意识障碍原因十分复杂, 常常涉及多学科一系列疾病 诊治医师合理的临床诊断思维与恰当的处理方式至关重要。 概 念 脑功能高度抑制或损害的病理状态 意识的两个方面同步改变：觉醒和内容 影响意识最重要的结构是中部桥脑以上的脑干网状激活系统 网状激活系统接受广泛的外部信息刺激, 传至丘脑非特异性核团, 再弥散地投射至整个大脑皮层, 使大脑皮层神经元维持觉醒状态 意识障碍的分类 嗜 睡 为持续性病理性睡眠状态 语言和其他刺激能被唤醒，可配合查体 基本正确回答问题 觉醒状态维持时间很短，停止外界刺激 时，即迅速入睡 昏 睡 意识清晰水平较嗜睡降低 强烈刺激可使患者清醒（如较重的痛觉） 不能完全配合查体及正确回答问题 基本无自发性语言 停止外界刺激后立即进入睡眠状态 浅昏迷 意识丧失，对声、光及语言刺激无反应 肢体无主动运动，大小便失禁 强烈刺激如压眶和刺激肢体可出现痛苦表情及肢体的逃避反应 角膜反射和瞳孔对光反射存在，有吞咽功能 生命体征稳定 深昏迷 全部神经功能被抑制，对外界刺激无任何反应 无吞咽动作，对光反射、角膜反射和防御反射完全消失 四肢肌张力减低，腱反射消失，病理反射引不出 生命体征明显异常，常有呼吸节律的异常 Glasgow 昏迷量表 睁眼反应 得分 有目的的、自发性的 4 口头命令 3 疼痛刺激 2 无反应 1 口语反应 得分 定向正确、可对答 5 定向不佳 4 不恰当的词语 3 含糊的发音 2 无反应 1 运动反应 得分 服从医嘱 6 对疼痛刺激, 局部感到痛 5 逃避疼痛刺激 4 刺激时呈屈曲反应(去皮层强直) 3 刺激时呈伸展反应(去大脑强直) 2 无反应 1 该量表最高分是15 分, 最低分是3 分, 分数 越高意识状态越好。 这种量表项目少, 简单实用 诊断步骤 造成意识障碍的病因多不是立刻就清楚的 诊断有赖于采取有序的步骤。 首先要保障病人的基本生命支持：如呼吸道通畅，血压平稳，心脏功能评估。 一、病 史 详细询问病史。 可在进行一般体检与神经体检同时着手查问。 查看一下病人是否佩戴着某种疾病的标牌 其钱包内有无疾病诊断卡。 应询问目击者或病人的亲友有关发病或外伤的方式 药物、酒精或其他有毒物质的吞服史 感染、惊厥、头痛和既往病史(例如糖尿病、肾炎、心脏疾病、高血压)。 警察可以协助找到病人的亲友或同事 查看可能盛装过食物、酒精、药物或毒品的容器，并加以保存(以供化学分析，有可能作为司法物证)。 应仔细察看病人身上有无出血，二便失禁和头部受到外伤的迹象。 病人的年龄也能提供诊断线索： 40岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因； 40岁以上的病例中，常见的病因是心脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病(例如糖尿病、低血糖症、肝昏迷、电解质紊乱、尿毒症等) 起病形式 重点了解昏迷