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内科疑难病例讨论 风湿免疫科 病例1 病 历 摘 要 患者1年前无诱因出现右踝关节肿胀，站起时自觉右踝关节不能受力，关节肿胀可自行缓解。此后右踝关节肿胀反复出现，1～2周自行缓解。 病 历 摘 要 3个月前，无诱因再次出现右踝关节肿胀，疼痛明显，并逐渐出现左踝关节、双膝关节肿痛，双肩关节疼痛，腰背部疼痛，双手、双足弥漫肿胀伴活动受限，颞颌关节疼痛明显。 病 历 摘 要 化验：血尿常规基本正常，血沉正常，总蛋白 53.3G/L ↓ ，尿素 11.03mmol/L ↑ ，血钙 3.51mmol/L ↑ ，类风湿因子阴性，类风湿五项阴性。门诊以“关节痛待查”收入院。 病 历 摘 要 患者发病来无发热，无晨僵，无脱发，无口干，眼干，无口腔溃疡，无皮疹、无雷诺现象，无光过敏，无肌痛，无肌无力，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，精神尚可，食欲欠佳，7～8天大便一次，小便正常，体重无明显变化。 病 历 摘 要 30年前患肺结核，经抗痨治疗后治愈 青霉素、头孢类抗生素及妥布霉素过敏，表现为皮疹 病 历 摘 要 生于黑龙江省克山县，久居当地，无明显疫区及疫水接触史 饮酒20余年，3-4两/日，抽烟20余年，10支/天，近1个月来未抽烟。 病 历 摘 要 Ｔ36.7℃，ＢＰ110/75mmHg。 双侧腹股沟可及数个蚕豆大小淋巴结，质韧，活动好，无压痛。心肺（－）。 颞颌关节压痛，双手弥漫肿胀，双手不能握拳，皮肤粗糙，双腕关节肿胀伴压痛，双腕背伸受限，双肘关节不能伸直，双肩关节上举受限。双膝关节肿胀明显，压痛阳性，浮髌试验（＋），伸直受限，双踝关节肿胀，压痛阳性，背伸受限，双足弥漫肿胀。骨盆分离及挤压试验阳性， 双侧“4字试验”阳性。 入院诊断 关节炎待查 高钙血症原因待查 陈旧肺结核 入院后化验检查(常规化验) 血常规：白细胞 6.41×109/L，血红蛋白 112g/L，血小板267×109/L 尿常规、便常规正常 抗HIV、乙肝表面抗原均阴性 肿瘤标志物（－） 甲5：FT3 2.76pmol/L↓ 胸片：右肺上野陈旧病变，右侧肋膈角钝，考虑为少量胸腔积液或胸膜肥厚。 腹部超声：双肾弥漫病变，脾大 入院后化验检查(与关节炎相关) ENA七项：抗SSA(+) 免疫球蛋白G　4.59g/L↓，免疫球蛋白A0.456g/L↓，免疫球蛋白M　0.263g/L↓，C3 0.61g/L↓ HLA-B27　阴性 盆腔CT回报：盆腔少量积液；右侧髂窝及双侧腹股沟区多发淋巴结肿大；双侧髋关节内积液，周围软组织肿胀。 关节液常规：2个红细胞/高倍，7个白细胞/高倍，关节液生化：糖3.52mmol/L，蛋白16.1G/L，关节液培养阴性，关节液类风湿五项阴性， 入院后化验检查(与高钙血症相关) 血钙 2.92mmol/L↑；2.86mmol/L↑ 甲状腺、甲状旁腺超声正常 PTH(我院)：22.1pg/ml(正常值13-54)，(北大医院)：4.31pg/ml↓(正常值15-65) 骨扫描：全身多关节不均匀血运代谢增强灶考虑炎性病变 肌酐清除率 51.65ml/min↓ 24小时尿钙 11.125mmol↑ 入院后治疗 甲基强的松龙片 12mg，qd 患者关节肿痛明显好转 入院后患者体重减轻5千克 误诊原因分析 对本病不认识或不完全认识：骨骼疼痛、溶骨、高钙血症等。 由于恶性浆细胞分泌异常的免疫球蛋白, 导致高黏滞综合征、肾功能障碍 正常免疫球蛋白合成受抑制导致的免疫缺陷。 临床医生在遇到伴有骨痛时, 应做进一步检查, 如血常规、尿常规、血沉、肝肾功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量,。 对疑为本病者, 应进行全身X线检查(颅骨、胸部、骨盆、脊柱等部位) 。 病例2 病 历 摘 要 男性，26岁，因“腰背痛3年，加重2周”入院。入院3年前出现腰背痛，晨起明显，活动后缓解。1年前腰背痛加重，曾在外地查HLA-B27阴性，骶髂关节片示“骶髂关节显示稍模糊”，考虑“强直性脊柱炎早期”，给予SASP 0.75 TID 治疗，疼痛加重时短期应用泼尼松、西乐葆治疗。 2周前腰背痛加重，伴颈椎、胸廓、肩胛骨、双髋关节疼痛，以腰骶部疼痛为著，活动明显受限，行走站立困难，服用西乐葆后疼痛仅能暂时缓解，门诊以“强直性脊柱炎”入院。 病 历 摘 要 无发热，有乏力，无腹泻，无眼炎，无尿频、急、痛。 病 历 摘 要 5年前曾患“急性肝炎”，2年前发现颈部包块，诊断“脂肪瘤”。无银屑病史及家族遗传病史，无外伤史,无结核史 。 病 历 摘 要 体格检查：T：37.5℃，颈部右侧下颌角外下方可触及一直径约 3 cm大小质硬包块，活动度好，触痛（-）。心、肺、腹查体无特殊，肾区无