糖尿病伴脂代谢紊乱_new要点分析.doc

教学药历首页 建立日期：2011年7月14日 建立人：陈龙 姓名 袁奎 性别 男 出生日期 1985年9月21日 住院号 971353 住院时间：2011年7月13日 出院时间：2011年7月25日 籍贯：四川眉山 民族：汉 工作单位：无 联系方式 无 身高(cm) 170 体重(kg) 65 体重指数 22.49 腰围(cm) 78 臀围(cm) 88 腰臀围比 0.89 血型 血压mmHg 117/70 心率(次/分) 84 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 嗜烟约4年，平均10支/日，已戒烟约2年。无嗜酒，无药物依赖。 既往病史： 平素身体良好，否认肝炎、结核等急慢性传染病，预防接种史不详，无过敏史，否认外伤史、手术史。 既往用药史： 曾使用降糖药物，具体不详。 家族史： 父母亲建在，母亲有高血压病史。 过敏史： 无 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1、1型糖尿病 2、糖尿病酮症 出院诊断： 1、糖尿病（2型可能性大） 2、脂代谢紊乱（高甘油三脂血症、高胆固醇血症） 临床诊断要点： 1、糖尿病，因现临床表现不完全，故分型待定，2型可能性大：因患者有口渴、多饮、多尿症状，多次空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖11.1mmol/L，母亲有高血压病史，过去肥胖，胰岛抗体阴性，胰岛素有峰值，无典型反复酮症倾向，故支持。1型糖尿病：患者青年男性，症状明显，本次有酮症，但C肽不低，胰岛抗体阴性不支持，需进一步复查抗体排除。 2、脂代谢紊乱，患者血脂提示总胆固醇5.97mmol/L，甘油三酯1.86mmol/L，低密度脂蛋白3.67mmol/L，故支持。 治疗原则： 1、控制血糖 2、控制血脂 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 重组人胰岛素注射液（常规）|优泌林R 12u ih tid 三餐前 7.13-7.15 降血糖 赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯 8iu ih tid 三餐前 7.15-7.19 降血糖 甘精胰岛素注射液|来得时 6u ih qn 7.15-7.25 降血糖 氟伐他汀胶囊|来适可 40mg po qn 7.15-7.25 降血脂 赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯 8iu ih bid 早晚餐前 7.19-7.20 降血糖 赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯 6iu ih qd 早餐前 7.20-7.22 降血糖 赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯 4iu ih qd 早餐前 7.22-7.25 降血糖 赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯 6iu ih qd 午餐前 7.19-7.20 降血糖 赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯 4iu ih qd 午餐前 7.20-7.25 降血糖 赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯 8iu ih qd 晚餐前 7.20-7.21 降血糖 赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯 7iu ih qd 晚餐前 7.21-7.25 降血糖 赖脯胰岛素注射液|优泌乐芯 5iu ih qd 晚餐前 7.22-7.25 降血糖 药 物 治 疗 日 志 2011年7月13日16时00分 首次病程记录 病史摘要 患者袁奎，男，26岁，因“口干、多饮、多尿1+月，加重半月”入院，病史特点如下：1、患者青年男性，起病急，病程短。 患者于1+月前无明显诱因出现口干，多饮，每日饮水量约4L，尿量约2L，伴有乏力，视物模糊，体重下降约10kg，无多食、易饥，无肢体麻木、腹泻与便秘交替、间歇性跛行，无胸闷、胸痛，遂到当地医院就诊，测空腹血糖为17mmol/L，患者未再继续服用降糖药物及监测血糖。半月前患者出现口干、多饮加重，并伴有心慌，胸闷不适，遂到当地医院住院治疗，诊断“1型糖尿病”，测空腹血糖高（具体不详），自诉心电图未见明显异常，予普通胰岛素12iu，三餐前皮下注射控制血糖后监测空腹血糖12mmol/L，餐后2小时血糖控制在17-18mmol/L，患者心慌胸闷缓解，后自动出院，院外一直坚持胰岛素治疗，饮食规律，但未监测血糖。2天前，患者在成都军区医院门诊就诊，测空腹血糖13.5mmol/L，胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱氢酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性，糖化血红蛋白14.5%，小便常规示葡糖糖3+，酮体-；空腹C肽1.1ng/mL，胰岛素8.45mU/L；餐后2小时C肽1.46ng/mL，胰岛素18.17mU/L；心脏超声未见异常。1天前，在华西医院测空腹血糖10.86mmol/L，餐后2小时血糖18.03mmol/L，糖化血红蛋白13.3%；小便常规葡糖糖3+，酮体3+；血常规及腹部彩超未见异常。患者未调整胰岛素用量，于今日来我院进一步治疗，门诊以“1型糖尿病，糖尿病酮症”收入院。自患病以来，精神、食欲欠佳，小便量多