业务性查房教案.ppt

二、病历介绍 三、查体 四、入院诊断 五、诊治经过 五、诊治经过 五、诊治经过 六、治疗方案 七、护理诊断 有出血的危险 护理措施： 1.观察患者血压、脉搏（安返病房后每15分钟观察一次，共观察4次，如无异常，改为每30分钟观察一次，共观察2次，无异常改为每1小时观察一次，观察2次，均无异常后则改为2小时一次）； 2.倾听患者主诉，观察有无心慌、出虚汗等症状；指导患者平卧，勿翻身、侧躺，勿用力咳嗽、排大小便等。 3.指导患者学会自我观察大便颜色、性状，进清淡饮食，保持大便通畅，如发现黑便或大便颜色、性状改变及时通知医护人员 体温过高 护理措施：严密监测患者体温变化 各班 预期目标：各班严密监测患者体温变化，遵医嘱正确使用药物，对症处理，发汗后及时更换病号服，防止皮肤破损 效果评价：患者发热时及时对症处理，体温已降至正常，大量出汗后擦干并更换病号服，皮肤保护好，无破损 体液不足 护理措施： 1.维持充足的体液:去除病因； 2.施液体疗法:补液时认真执行定量、定性、定时的原则； 3.准确记录体液出入量； 4.严密观察血压变化 活动无耐力 与心率失常导致心悸或心排血量减少有关 护理措施： 1.体位与休息：嘱其患者当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时，患者感觉心脏的波动而使不适感加重。.做好心理护理，遵医嘱予镇静剂，保证病人充足睡眠。 2.遵医嘱予2-4升/分氧气吸入。 3.保持心情舒畅，避免过度劳累。多卧床休息，减少心肌耗氧量。 有受伤的危险 与心率失常引起的心悸、头晕有关 护理措施： １.评估危险因素：向患者询问头晕发作前有无诱因及先兆症状，了解头晕的持续时间、伴随症状 ２.休息和活动：尽量卧床，加床挡，做到3个30秒，留陪护一人，嘱患者避免单独出门，防止发生意外， 心输出量减少 心输出量减少：与心率失常有关 遵医嘱予抗心律失常药物，静注时速度宜慢（腺苷除外），注意用药前中后的心率、心律、PR间期、QT间期等的变化，以判断疗效和不良反应。 潜在并发症 脑动脉栓塞、猝死 潜在并发症:　脑动脉栓塞、体循环栓塞、心功能不全、心脏性猝死 1.遵医嘱给予抗凝治疗。 2.预防出血：观察皮肤黏膜有无瘀斑、斑点，牙龈出血、口腔出血。观察二便颜色、性质。 3.各项护理操作要轻柔，延长各种穿刺后按压时间，做好肢体被动活动，增加血液循环。 4、遵医嘱配合治疗，协助纠正诱因。 5、上心电：严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度变化 6、配合抢救，备好心律失常抢救药物、除颤仪等 焦虑 与不了解疾病担心预后有关 1 、鼓励病人或家属表达对本病感受。 2、针对病人及家属顾虑做好耐心解释，并告诉病人或家属保持适当警 惕，坚持治疗，避免过度紧张，以防诱发心律失常 3、为病人安排舒适、安静的环境 * 第二季度临床业务性查房 肿瘤内一科 邓娟 倪菊萍 一、查房目的 学习房颤相关知识和护理要点 1 讨论房颤患者护理问题 2 王舒平 男 60岁 主因“间断乏力23年、腹胀1年余”于2014-05-13 10：38步行入科。 简要病史：1991年当地医院查HBsAg阳性。2000当地医院检查发现肝硬化，继续间断保肝治疗。1年前出现腹胀，当地医院查发现腹水。今年2月初再次出现腹胀，为进一步治疗来我院，行磁共振检查提示：1、小肝癌。2、肝硬化。3、胆囊炎。4、左肾多发小囊肿。经治疗后，症状好转，要求带药出院。现患者为定期复查就诊于我院门诊。门诊以“原发性肝癌，乙肝肝硬化”收入我科。 体温：36.5℃，脉搏：89 次/分，呼吸：20次/分，血压：113/79mmHg。营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。面色晦暗，皮肤轻微黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜轻度黄染，扁桃体不大，胸廓对称，双侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心律规则， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，莫菲氏征阴性，肝区、脾区无叩痛，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音正常。 1 原发性肝癌 2 乙型肝炎肝硬化失代偿期 2型糖尿病 3 05-13 患者精神饮食睡眠可，无明显不适。医嘱予二级护理，糖尿病低盐低脂软饭。 05-15 心电图检查印象：窦性心律 正常范围心电图。 05-21 患者行肝癌氩氦刀靶向治疗，术前给予肌注地西泮、哌替啶镇定、止痛。术程顺利，术后生命体征平稳，给予沙袋加压包扎，安返病房。术后给予氩氦刀术后常规护理，一级护理、心电监护、吸氧。给予卡络磺钠、血凝酶防治针道出血，补液、补充能量等。 05-22 患者精神、饮食可，大便未解。患者术后第1天，拆除沙袋后，未见切口出血、渗液，停一级护理、心电监护。中午患者最高