兒科用藥討論.ppt

小兒科臨床用藥討論 台北市立萬芳醫院藥劑部 吳祖漢 大綱 小兒臨床藥物動力學 急性中耳炎之治療 急性細枝氣管炎 巨環類抗生素之使用 小兒退燒藥 小兒氣喘治療藥物 第二代抗組織氨 鼻用類固醇之使用 外用類固醇 新生兒藥物戒斷症候群 小兒臨床藥物動力學 藥物吸收 胃內pH值變化： --新生兒較高，約2歲才會和成人一樣 →減低酸性藥物吸收(如phenobarbital, phenytoin)，增加鹼性藥物吸收(如penicillin, ampicillin, erythromycin) 腸胃運動： --新生兒胃排空速率較慢，約6~8月才會達成人標準 →延緩大部分藥物到達最高血中濃度之時間(如digoxin, sulfonamides, phenobarbital) 或降低尖峰濃度 藥物分佈 水份所佔體重比例 -- 早產80%; 足月75%, 3個月大60%; 成人 55% 增加水溶性藥物之分佈體積(Vd)(如caffeine, digoxin, gentamicin, indomethacin, phenobarbital, phenytoin, theophylline, vancomycin等)，需要較高的初始劑量(loading doses; mg/kg) 脂肪比例較低，減低脂溶性藥物分佈(如diazepam)，初始劑量(mg/kg)應降低 蛋白質結合率 新生兒藥物之蛋白質結合率較低，因 --血中之蛋白質量較低，如albumin, lipoprotein, ?1-glycoprotein, ?-globulin --血液pH值較低，減低酸性藥物結合率 --有bilirubin及free fatty acid之競爭結合 會受free fatty acid影響之藥物 --diazepam, propranolol, salicylic acid,valproic acid 會受bilirubin影響藥物 --phenytoin 蛋白質結合率 蛋白質結合率降低影響 --分佈體積增加 --自由態藥物濃度(free form)增加 --血中濃度需調低(如theophylline在成人total concentration 為10~20mcg/mL; 但新生兒應維持在7~14mcg/mL) 和bilirubin產生競爭結合之藥物，易發生新生兒核性黃疸(kernicterus) 或膽紅素腦病變(bilirubin encephalopathy) ，應避免使用於新生兒 --ceftriaxone, sulfonamides(trimethoprim-sulfamethoxazole 例外) 代謝 氧化酵素 --大部分代謝酵素在出生時已具備但活性只有成人1/3~1/2，1歲時反而會增加為成人2~5倍 --新生兒有較低清除率如diazepam, phenobarbital, phenytoin, valproic acid, theophyline, indomethacin 水解酵素(hydrolysis) --肝及血液酯化酵素(esterase)降低，約10~12歲才和成人一樣 --降低procaine, tetracaine及cocaine等麻醉藥清除率 腎臟排除 腎絲球濾過率(glomerular filtration rate; GFR) 足月產新生兒10~20 mL/min/1.73m2 ；早產兒較低 2個月70~80 mL/min/1.73m2 6 個月100~110 mL/min/1.73m2 3歲100~150 mL/min/1.73m2 成人120~150 mL/min/1.73m2 GFR約在1歲後才會到達成人標準 血中creatinine值 剛出生時都較高，但一週之後就降低至 0.4mg/dl；1歲後約在0.3~0.7mg/dl 腎臟排除 主要經由腎臟排除藥物，需依據GFR調整劑量 vancomycin, aminoglycosides, digoxin 會降低GFR狀況：低血氧(hypoxia), 高二氧化 碳血症(hypercarbia), 低血壓, 心輸出量降低, 併用NSAID時(如indomethacin) Creatinine clearance(ml/min/1.73m2)= (0.48)X(height in cm)X BSA ( 適用於1~16歲) serum creatinine X 1.73 急性細枝氣管炎(Acute bronchiolitis) 案例 病患：7個月，男性，8kg 主訴症狀：(之前曾