第一版安装自检报告样本.doc

本报告必须编号，编号规则由施工单位自行拟定，同一份报告每页右上角应有相同编号。 本报告允许划改，每一处更改位置有人员签字和日期（更改日期不得晚于报告下结论日期），不允许涂改 另：同一页中更改处数超过3处，或同一份报告更改处数超过10处，请重新提交整洁的自检报告 本样本为一般直梯的普遍填写方法，特殊电梯按实际情况填写。 本样本不断修订中，填写过程遇到问题，请提出，以便更新此样本 曳引驱动电梯 监督检验 （新装） 自 检 报 告 使用单位 与使用单位公章上名称一致 制造单位 与制造单位公章上名称一致 施工单位 与施工单位公章上名称一致 自检日期 加盖施工单位公章 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动乘客电梯、曳引驱动载货电梯的新装、改造、重大修理、移装的自检。 2、检验依据 ⑴ TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及其第1号修改单 ⑵ GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 ⑶ 电梯相关设计文件及本单位施工作业指导书 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据或经处理后的数据，测试多个或一组数据时可在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具、仪器设备均在计量检定合格或校准有效期内，并且满足相应项目的检验要求。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及其第1号修改单的规定。 6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大修理涉及的相关项目及其内容按照本报告进行自检，其他项目按照年度自检的要求进行自检，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写自检日期，在封面、结论页和施工质量证明书中未加盖相应单位检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有本报告原检验人员的签字和修改日期。 9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位各留存一份。 信 息 表 设备名称 曳引驱动乘客电梯或 曳引驱动载货电梯 并括号注明有机房，无机房，病床，观光等特性 型号 整机合格证上型号 制造单位 与制造单位公章名称一致 产品编号 Xxxxxxx 制造日期 Xxxx年xx月xx日 施工单位 与施工单位公章名称一致 施工单位许可证编号 Xxxxxxxx 施工类别 新装，改造，重大维修 三者之一 施工单位联系人 Xxx 施工单位联系电话 Xxxxxxxxxxx 使用单位 与使用单位公章名称一致 使用单位地址 区县街道门牌号 具体安装地点 小区名称加单元序号 使用单位设备编号 单元序号+本单元电梯序号 使用单位联系人 XXXX 使用单位联系电话 XXXXXXXXXX 维护保养单位 与维保单位公章名称一致 资 质 许 可 证 号 Xxxxx 资 质 有 效 期 Xx年 xx 月 xx日 维护保养单位联系人 Xxxxxxxx 维护单位联系电话 Xxxxx 设备 技术 参数 额定载重量 Xxxx kg 额定速度 x.x m/s 层站门 Xx层xx站xx门 控制方式 □手柄开关控制； □按钮控制； □信号控制； □集选控制； □下集选控制； □并联控制； □梯群控制 按实际情况勾选，若合格证有描述，则必须与合格证一致 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速□其他： 按实际情况勾选 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开关门方式 开门：□自动；□手动 关门：□自动；□手动 电动机型号 及编号 蜗轮蜗杆式，有电动机型号和编号 曳引机型号 及编号 按合格证填写 曳引比 按实际填写 曳引媒介根数及 规格型号 根数，直径加钢绳型号 安全钳型式 □瞬时式；□渐进式 缓冲器型式 □蓄能型；□耗能型 安全钳型号 及编号 如：AQ19B14120312 限速器型号 及编号 如：XS3-B 备注 电梯施工质量证明书 使用单位 与使用单位公章名称一致并盖章（盖章） 使用单位地址 区县街道门牌号，具体地址 制造单位 与制造单位公章名称一致 产品编号 Xxxxxxx 制造日期 Xxxx年xx月xx日 施工单位 与施工单位公章名称一致 施工单位许可证编号 Xxxxxxxx 施工