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低位直肠癌保肛手术适应证及手术方法选择 　　【摘要】 目的 探讨低位直肠癌保肛手术适应证及手术方法选择。方法 66例行低位直肠癌保肛手术患者， 32例行腹腔镜下双吻合器手术、21例行改良拖出式直肠切除术（Bacon术）、13例行经肛门结肠肛管吻合术（Parks术）。比较不同方法手术效果。结果 无手术死亡患者， 术后出现吻合口出血1例， 吻合口漏3例（腹腔镜下双吻合器手术2例， Parks术1例）， 经保守、抗炎、充分引流后痊愈。术后6个月无复发、转移， 2例Parks术后肛门括约肌功能较差， 6个月复诊， 恢复正常排便功能。结论 对于保肛手术的适应证， 应严格遵守保肛指征， 选取合适的手术方式， 可明显降低手术难度， 减少术后并发症的出现， 值得临床推广应用。 中国论文网 /6/view-7188703.htm 　　【关键词】 低位直肠癌 ；保肛手术；适应证；手术方法 　　DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.01.031 　　直肠癌是一种临床常见的消化道恶性肿瘤疾病， 发病率占直肠肿瘤的70%以上。而低位直肠癌是指发生于直肠以下1/3的部位肿瘤[1]。我国直肠癌发病以低位为主， 占直肠癌的60%左右。以往低位直肠癌治疗的金标准为Miles手术， 术后患者永久性乙状结肠造瘘， 对患者的生活及精神均有巨大的影响。随着对直肠肿瘤生物学特点的深入研究、手术方式的改进， 低位及超低位直肠癌的保肛率大幅升高， 极大地提高了患者的生活质量。而低位直肠癌对于选择何种手术是临床讨论的焦点[2]， 作者对2013年1月～2014年12月本科收治的66例低位直肠癌患者行保肛手术， 均获得了成功， 本文对手术病例的适应证及手术方式的选择进行总结， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年12月本科收治的66例行低位直肠癌保肛手术患者， 其中男29例， 女37例， 年龄33～73岁， 平均年龄（53.0±5.5）岁。肿瘤下缘距肛缘5～8 cm 32例， 肿瘤下缘距肛缘3～5 cm 23例， 肿瘤下缘距肛缘3 cm 11例；临床病理大体类型：隆起型、溃疡型、浸润型；病理分类：乳头状管状腺癌、黏液腺癌；分化程度分类：高分化腺癌20例， 中分化腺瘤31例， 低分化腺癌9例， 黏液腺癌6例；中国改良Dukes分期：A0：2例， A1：3例， A2：9例， B1：29例， C1：17例， C2：6例， D1：0例。 　　1. 2 手术方法 患者全身麻醉后取截石位， 头低脚高， 脐上2 cm置入腹腔镜镜头， 探查腹腔无明显转移， 右侧腹部置入操作孔， 超声刀沿结肠系膜分离肠系膜下动脉， 距根部0.5 cm处结扎后离断， 清除肠系膜根部淋巴结， 向下行直肠全系膜切除， 并游离直肠至肛提肌水平， 术中注意保护输尿管及盆底神经丛， 根据游离直肠距肿块距离选择手术， 32例行腹腔镜下双吻合器直肠癌根治术、21例行Bacon术、13例行Parks术， 术中行吻合前均需送检直肠远端切缘快速病理阴性。 　　2 结果 　　经治疗， 无手术死亡患者， 术后出现吻合口出血1例， 吻合口漏3例（腹腔镜下双吻合器手术2例， Parks术1例）， 经保守、抗炎、充分引流后痊愈。术后6个月无复发、转移， 2例Parks术后肛门括约肌功能较差， 6个月复诊， 恢复正常排便功能。 　　3 讨论 　　3. 1 低位直肠癌保肛手术的基本原则 需行根治性切除手术， 术后患者复发率及长期生存率无明显变化， 因为术后局部复发与手术切除范围有密切观察， 在实施保肛手术时， 应严格按照TME原则完整切除直肠系膜。术后肛门排便和控制功能良好， 生活质量得到提高， 要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能[3]。超低位直肠癌保肛指征为：患者肿瘤直径2 cm， 未浸润肛门括约肌， 肿瘤以高中分化腺癌为主， 而且患者理解保肛风险， 有强烈保肛意识[4]。 　　3. 2 手术方式的选择 ①术前根据直肠指诊、肠镜及腹部CT/MRI， 初步了解肿块距肛门距离， 大小、浸润深度， 根据术前评估， 术前初步选择手术方式， 术前评估T3期以内的肿瘤保肛手术效果较好；T4期肿瘤不主张行超低位保肛手术[5]。②腹腔镜下行直肠全系膜切除， 若游离直肠距肿块5 cm， 可在腹腔镜下用闭合器切断直肠， 用吻合器经肛门行直肠吻合术， 由于直肠肿块距肛门有一定距离， 术中注意保护盆底神经， 基本不会造成肛门功能障碍， 对于肿块较大， 且有周围浸润， 应注意周围神经的保护， 特别是男性的勃起功能。③腹腔镜下游离直肠距肿块距肛门3 cm， 且肿瘤未侵润周围组织， 肿瘤直径 　　综上所述， 随着医学技术的进步， 低位及超低位直肠癌保肛手术的广泛开展