神经内科诊疗常规_new分析报告.doc

神经内科门诊诊疗常规 初诊 各项目要填写：年龄，性别，科室, 日期, 联系方式，过敏史 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。 2、体检：内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生或住院部医生联系。如初步判断为急性脑卒中患者，立即进入绿色通道。 3、诊断：能明确诊断的要写明；待诊的患者应有初步印象，进一步辅助检查，并向患者交代病情。 4、处方：针对性要强，用药要简单；检查要遵循从便宜到贵，从无创到有创。 复诊 填写就诊日期 1、 询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。 2、 将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。 3、 体检：相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断或收治入院。 4、 诊断：三次就诊应给与明确诊断。 5、 处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。 急性脑血管病诊疗常规 急性脑卒中诊疗流程： 短暂性脑缺血发作（TIA） 一、诊断 （一）诊断标准 1、TIA 的诊断标准 （1）起病突然，持续时间短，通常5-20 分钟或更长，可反复发作，但症状24 小时内恢复； （2）头部影像学检查无责任病灶； （3）症状恢复后无神经系统定位体征。 2、颈内动脉系统TIA 的常见症状 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。 3、椎基底动脉系统TIA 的常见症状 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二）辅助检查 发病后做CT 或DWI、SPECT、TCD以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声、心脏彩超等以寻找TIA 病因。 （三）鉴别诊断 应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 二、治疗 （一）药物治疗 1、脑血管扩容剂 如患者存在低灌注，可适当予低分子右旋糖酐。 2、抗血小板聚集 依据患者脑血管病筛查，评估卒中的危险分层，服用拜阿斯匹林100mg 每日一次，或波立维75mg口服每日一次或拜阿司匹林和波立维联合服用。 3、抗动脉粥样硬化、稳定斑块：足量他汀类降脂治疗 4、神经保护剂：自由基清除剂，脑蛋白水解物、ATP，胞二磷胆碱等。 5、中药活血化瘀治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。 （二）手术治疗 如确定TIA大血管引起狭窄约75%以上者，可考虑血管内支架术或颈动脉内膜剥脱术 （三）病因治疗 主要针对危险因素，采用相应的措施。 禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。 脑梗死（脑血栓形成） 一、诊断 （一） 诊断标准 发病年龄较大，常伴高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、高血脂等心脑血管病高危因素；发病前可有TIA 发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语、行走不稳、单肢瘫痪等。CT 早期多正常，24-48 小时后出现低密度灶。 （二）辅助检查 发病后做CT 或MRI/ DWI、颈部血管超声、TCD了解颅内病变及血流情况。检查心脏彩超了解有无心脏血栓；检查心电图、凝血功能、血常规、肝肾功能血糖血脂等。 （三）鉴别诊断 脑出血，非动脉硬化性脑梗死，脑肿瘤等。 二、治疗 初筛为急性脑梗塞的患者，需做好以下准备工作：医师立即开具血常规+血型+快速血糖+凝血象+肾功+电解质等申请单；预约心电图；开放肘静脉通道，留置套管针，抽取血液标本。依据患者一般情况、适应症及禁忌症、家属意愿等选择治疗方案。具体如下： ①动-静脉溶栓的桥接治疗：急诊病人后第一时间完成血常规、凝血功能抽血检查。溶栓小组成员立即跟随患者行CT检查，无出血，随行的溶栓护士给予r-TPA 治疗。给予溶栓治疗过程中联系核磁共振，完善核磁平扫+血管成像检查。若为大血管病变，立即转入导管室行动脉溶栓（取栓）的补救治疗；若无大血管病变则回病房。 ②静脉溶栓：适用发病时间在4.5小时入院，无溶栓的禁忌症，NIHSS评分在4-15分患者，方法：根据体重2/3量给予r-tpa溶栓治疗，首先给予r-tpa总量的1/10静推，剩余量在1小时之内滴完。溶栓后管理：溶栓后第1小时每隔15分钟进行一次NIHSS评分；第2-4小时每隔30分钟进行一次NIHSS评分；4-12小时每2小时进行一次NIHSS评分；12小时后每隔4小时进行一次NIHSS评分；24小时候每天一次NIHSS评分。溶栓后当天4-6小时后复查头部CT，如无出