肝癌的规范化治疗要点解析.ppt

肝癌的规范化治疗 原发性肝癌的诊疗规范 外科手术是肝癌最重要的根治手段 国际上一致认为：手术是肝癌最重要的治疗手段外科手术开启了肝癌局部治疗的先河 我国肝癌外科治疗发展的三个阶段 肝癌外科治疗的地位 外科治疗是早期肝癌患者首选的治疗方法 外科治疗方式（包括手术切除、肝移植）是唯一能使患者获得长期治愈的手段 外科技术和诊断的发展使越来越多的早期肝癌患者得到及时治疗 肝癌外科治疗至关重要 肝癌外科治疗现状 然而，我们的现状是： 肝切除适应证不统一 肝移植标准不统一 肝移植还是肝切除的选择也没有统一的认识 …… 原发性肝癌的诊疗规范 肝癌的外科治疗 基本原则 方法分类 适应证 改进手术技术 防止术后转移复发 手术禁忌证 选择标准 术后复发的预防肝移 植和肝切除的选择 肝脏切除术 技术主要的进步： 以段为本，具备以下优点： 减少术中出血 避免术后残肝缺血及坏死； 减少术后肝功能衰竭发生 减少术后复发风险 以肝段为本的肝切除是切除肝癌的最好方法 腹腔镜下肝脏切除术 适应症： 病灶直径5cm，且位于2-6段 优点： 腹壁切口小，损伤小 有利于早期活动 可尽早进食，缩短住院时间 再次手术时腹腔粘连少； 免疫功能影响小 腹水发生率明显减少 手术治疗的基本原则 中晚期肝癌的手术指征 肝切除的手术适应症 患者的基本条件 主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括： 一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变 Child-Pugh A级，或B级经短期护肝治疗后恢复到A级 肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内，一般认为ICG15＜14%，可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限 无不可切除的肝外转移性肿瘤 肝切除的手术适应症 根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件： 单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%，或受肿瘤破坏的肝组织30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达到标准肝体积的50%以上 多发性肿瘤，结节＜3个，且局限在肝脏的一段或一叶内 肝脏切除的手术适应症 腹腔镜肝切除术的适应证 孤立性癌灶，5cm，位于2～6肝段 腹腔镜肝切除术的优点：创伤小、失血量和手术死亡率低。 对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔镜肝切除术表现较好 肝脏切除的手术适应症 姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件： 3～5个多发肿瘤，超越半肝范围者，多处局限性切除 肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达到标准肝体积的50%以上 肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达到标准肝体积的50%以上 肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗 周围脏器受侵犯者一并切除 肝脏切除的手术适应症 姑息性肝切除还涉及以下几种情况： 肝癌合并门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证 下面将各自的适应证一一呈现 姑息性肝脏切除 合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓 门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除 癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展将危及患者生命 癌栓形成的时间较短，尚未发生机化 如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓 癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除 姑息性肝脏切除 合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓 术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等 合并腔静脉癌栓，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，同时切除肝肿瘤 姑息性肝脏切除——合并胆管癌栓 患者一般情况： 基本要求同肝切除术 这种患者有阻塞性黄疸，不能仅看Child-Pugh分级，应强调全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等 姑息性肝脏切除——合并胆管癌栓 局部病变情况： 胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管 癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支 癌栓形成的时间较短，尚未发生机化 癌栓位于肝段以上小肝管分支内，可在切除肿瘤的同时将该段肝管分支一并切除 术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等 姑息性肝脏切除——合并肝硬化门静脉高压症 可切除的肝癌: 有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术 有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂