2010年执业医师实践综合第19讲讲义.docVIP

临床执业医师实践综合精讲班第19讲讲义 心悸 第二十二节 心悸 一、概述 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢、也可有心律失常，心率和心律正常者也可以有心悸。 二、病因、发病机制和临床表现 在病理情况下，凡能引起心脏搏动增加、心输出量增加、心律失常的心脏内或心脏外因素均可引起心悸。 1．心脏搏动增强 可分为生理性和病理性。 生理性的见于：①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②饮酒、喝浓茶或咖啡后；③应用某些药物：如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。 病理性的见于： （1）心室肥大：高血压心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多、增加心脏的负荷，导致心室肥大，也可引起心悸。 （2）其他引起心脏搏动增强的疾病：①甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感兴奋性增高，导致心率加快；②贫血，以急性失血时心悸明显，为了保证机体的供血供氧，通过增快心率，来提高心排出量；③发热，基础代谢率增高，心率加快，心排血量增加，可引起心悸；④VitB1缺乏（脚气病）导致周围小动脉扩张，循环阻力降低，心脏工作量增加，也可出现心悸；⑤低血糖、嗜铬细胞瘤引起肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。 2．心律失常 心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。 （1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速，均可发生心悸。 （2）心动过缓：高度房室传导阻滞（Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈增加，心搏强而有力，引起心悸。 （3）其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，病人感到心悸，甚至有停跳感觉。 3．心脏神经症 由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性，临床表现为心悸、心率加快、心前区或心尖部隐痛，并有疲乏、头晕、失眠、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。β－肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，出现窦性心动过速，伴有ST段下移和T波平坦倒置，可以行心得安试验予以鉴别诊断。 诊断思路 三、诊断思路 1．病史采集要点 （1）发作诱因：发作是否与体力活动或休息有关，如心悸发作于剧烈运动之后或应用阿托品等药物之后，则可能为机体的一种生理反应。 （2）发作时间、频率和病程：如心悸呈突发突止，考虑心律失常。此时应详细询问心悸发作时患者的主观感受，有无心跳过快、过慢或不规则的感觉，是否伴有意识障碍以及周围循环障碍等。 （3）了解患者有无嗜好浓茶、咖啡、过度吸烟、饮酒史等，这些因素可增强心肌收缩力和加快心率或引发期前收缩。了解患者有无服用药物如阿托品、β阻滞剂等。了解有无器质性心脏病史，有无心律失常史，有无循环系统以外的疾病如甲状腺功能亢进、贫血、发热等。 （4）伴随症状 ①伴心前区疼痛：见于冠心病、心肌炎、心包炎，也可见于神经官能症。 ②伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。 ③伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。 ④伴贫血：见于各种原因引起的急性失血，此时常有出汗、脉搏微弱、血压下降或休克，慢性贫血的心悸在劳累后较明显。 ⑤伴呼吸困难：见于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重度贫血等。 ⑥伴消瘦及出汗：见于甲状腺功能亢进。 ⑦伴失眠、头晕和乏力等神经衰弱症状：见于神经官能征。 ⑧伴阵发性高血压：见于嗜铬细胞瘤。 2．体格检查要点 （1）生命体征：血压、体温、心率。 （2）皮肤粘膜、面容和眼征：是否存在贫血貌、紫绀、二尖瓣面容、突眼等。 （3）颈部：有无颈静脉怒张或颈动脉搏动增强，可见于右心衰竭、心包填塞、主动脉瓣关闭不全；检查甲状腺。 （4）心脏体征：有无心界扩大，心率和心律是否正常，心音有无异常，有无心脏杂音。 （5）周围血管征：如主动脉瓣关闭不全可有水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音等；心包填塞可有矛盾脉。 3．辅助检查 （1）常规检查：①血常规：判断有无贫血、感染；②血电解质及血糖；③心电图、动态心电图、必要时行心脏电生理检查；④超声心动图。 （2）特殊检查：包括甲状腺功能、血儿茶酚胺、肾和肾上腺超声、CT、骨髓穿刺等。 4．诊断流程 常见病和多发病 四、常见病和多发病 1．心律失常 ①早搏是临床上引起心悸最常见的原因。很多病人因早搏引起的心悸来就诊，但检查无病理发现。心脏病人出现早搏的几率更高。心肌梗塞的患者出现多个、多形性的室性早搏应予以警惕。②阵发性室上性心动过