机解通气中常见的问题及并发症处理.docVIP

机械通气中常见的问题及并发症处理 宁夏自治区人民医院 ICU 张跃斌 —、 机械通气与自主呼吸的协调 （—）机械－自主呼吸协调同步的意义 （二）人机对抗或不协调的表现 1．气道压力表可表现为指针摆动明显。 2．潮气量不稳定。 3．清醒病人可出现躁动、不耐受。 （三）人机对抗的原因 1．治疗早期：与病人的神志、呼吸状态及气管插管深度有关。 2．治疗中 （1）咳嗽导致气流冲突。 （2）发热、抽搐、肌肉痉挛导致耗氧量增加，CO2增多。 （3）疼痛、烦躁、体位改变导致腹肌张力及胸肺顺应性改变、 吸气压力增高、自主呼吸频率增快。 （4）发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。 （5）循环功能改变。 3．其他原因 （1）呼吸机触发灵敏度。 （2）人工气道堵塞，回路管道积水，PEEP等。 （3）管道漏气，通气不足。 （四）人机对抗的处理 1．病人的配合。 2．逐渐过渡。 3．寻找呼吸机本身的原因。 4．其他对因处理 （1）因耗氧增加，CO2产出增多，可适当增加通气量和FIO2，调节吸气速度， I：E，PEEP等。 （2）止痛、镇静。（安定，吗啡，哌替啶等） （3）吸痰。 （4）有气胸、肺不张者对症处理。 （5）对气管内呛咳反射严重者，镇静同时可行表面麻醉。 （6）对自主呼吸频率过快，潮气量小的病人，必要时可给予呼吸抑制剂或肌松剂。 （7）选用适当的通气方式：SIMV，SIMV+PSV，CPAP通常人机配合较好， （8）选择同步性能好的呼吸机。 二．气道的湿化和温化 （一）意义 （二）方法1．蒸气加湿2．雾化加湿3．超声雾化器4．气管内直接滴注湿化液 三 、呼吸兴奋剂的使用 四、机接通气常见并发症的预防与处理 （一）气压伤 1．气胸 （1）气胸的类型A.张力性气胸 B.等张性气胸C.底压性气胸 （2）病因或诱发因素 气胸是由呼吸机引起气压伤的主要临床表现类型，气胸的主要诱发因素是气压伤。一是呼吸机模式或压力的高或底；二是病人是否接受过能诱发气胸的、除呼吸机以外的其他治疗或抢救；三是病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素。 A 病人方面的因素 先天性因素：临床常见的疾病是先天性肺大泡，多居肺脏层胸膜的表面或接近脏层胸膜 后天性因素：最典型的代表性疾病是COPD；各种外伤所致的肺组织损伤，多见于胸部外伤的病人。 各种原因引起的剧烈咳嗽和咳痰。 B 非机械通气的医疗因素 心肺复苏时的胸外按压；各种穿刺（深静脉穿刺，胸膜穿刺或活检）。 C呼吸机的因素： 压力过高，潮气量过大，PEEP和PSV等。 （3）临床表现 A胸痛B烦躁和大汗淋漓C缺氧和紫绀D气胸体征E胸部X线 F循环衰竭G皮下和纵隔气胀 （4）处理 诊断一旦明确，立即进行排气减压。若无条件立即排气减压，即刻停止应用呼吸机。 方法一：尚未呼吸机治疗者，可行穿刺抽气和胸腔闭式引流。 方法二：应用呼吸机者，必须胸腔闭式引流。 （5）预防A限制通气压力 B 慎用PEEP和PSV C 必要时镇咳 D慎重胸部创伤性检查和治疗 2.皮下和纵隔气肿 来源一：肺组织。一般均在并发气胸的基础上或者说和气胸并存。也是呼吸机气压伤的具体表现，临床发病率明显低于气胸。 来源二：呼吸道呼出的气体。常见于气管切开术。不是呼吸机治疗的并发症。 （1）病因和诱发因素 A呼吸机引起的皮下和纵隔气肿 B气管切开引起的皮下和纵隔气肿 C气管壁的损伤 （2）临床表现 A皮下气肿 皮肤触诊有握雪感，X线片相应的皮下组织内出现条索状、不规则的透光区。 B纵隔气肿 主要诊断依据是胸部X线。 （3）鉴别诊断 A气管切开所致 B 呼吸机所致 （4）处理：处理方法针对原因。 若气胸为主要原因，只要及时建立胸腔闭式引流，去除气体来源气肿一般可自行消散。 若气管切开后的气囊漏气和皮肤切口缝合过紧，则更换气管套管。 若是由于气管粘膜压迫、坏死所致的穿孔则更换较长一点的导管或套管，让管腔的尖端超出穿孔处。 （二）呼吸系统并发症 1.过度通气 诱发因素 A 病人本身的因素：缺氧、疼痛、精神紧张、代酸等。 B 呼吸机参数设置不合理：AV或MV过高，I:E不妥当，呼吸频率过快 诊断依据：动脉血气分析 处理A 分析原因B 去除原因或因素C 调节呼吸机参数 a. 呼吸频率的调整 b. TV或MV的调整 I:E的调整 2.通气不足 诱发因素A 分泌物排出不畅a分泌物粘稠b气道吸引不充分c导管或套管被堵塞B 气道阻塞a 支气管痉挛b 分泌物阻塞c 导管的扭曲或套管被气囊堵塞 C 体位过低或I:E设置不妥 诊断依据：动脉血气分析 处理A分析原因B去除原因或因素C调节呼吸机参数 3 肺部感染 发病率高，病原学特征是多种细菌和真菌