11抗菌药物临床应用原则及评价精要.ppt

对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类 (Doripenem) 第3类 广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌有效( 如帕尼培南，亚胺培南和美罗培南) 第2类 广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌 (如 假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南) 第1类 碳青霉烯类药物的分类 * Shah PM Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2003; 52:538-542 β-内酰胺抗生素与β-内酰胺酶抑制剂 复合制剂 1、半衰期相似 2、分布基本一致 3、发挥协同作用 chemical structures of beta-lactamase inhibitors used in clinical practice β-内酰胺酶抑制剂抗菌活性 ? 一般来说，抑制物不灭活PBPs，因此其本身抗 菌活性可忽略不计，但是以下情况例外: ? Sulbactam：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌 (Binding to PBP2) ? Clavulanate：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌 ? Tazobactam：伯氏疏螺旋体 四、尽可能明确病原体 ? 是正确治疗的关键 ? 是合理用药的基础 病例介绍 ? 患者某某，男，62岁，农民 ? 反复皮肤肿痛1月余，发热1周 患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛 伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热 血WBC 11.8×109/L，N 81.0％ 尿常规WBC+ 患者出现尿痛，伴低热 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 头孢西丁，左氧 头孢西丁 双下肢红肿好转，无发热 6.22出院 出院后患者逐渐出现左侧阴囊 肿痛发红，行走时明显 再次入住当地医院 一周前，停用地塞米松 患者出现高热，39.5℃左右 伴畏寒，体温高时伴头痛 来立信 地塞米松 舒普深 左克 患者仍反复发热，39.5℃左右 7.9入住我院 过去史 ? 半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊 断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治 疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mg BID，目前已减量为15mg早，10mg中 ? 患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损 ? 个人史、婚育史、家族史均无殊 体格检查 ? 精神差，T38.9℃，P98次/分，R 20次/分 ，BP109/74mmHg ? 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点 ? 颈抵抗可疑，病理征未引出 ? 左侧阴囊肿胀，有触痛 入院诊断 ? 1.发热待查：败血症？ ? 2.自身免疫性溶血性贫血 诊断依据 ? 患者，老年男性 ? 因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 有感染的危险因素 ? 本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛 ? 血象明显升高，CRP升高 首先需考虑败血症 泰能0.5 q8h 磷霉素4.0 q8h 入院检查 ? 血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、 血培养、PPD试验 ? ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋补体 ? 肿瘤标志物 ? 胸片，心电图，腹部B超 ? 腰穿 检验结果（7.9） ? 血常规：WBC 13.6×109/L，N 89.3％ ? CRP：6.02mg/L ? ESR：29mm/h 腰穿结果（7.23） 压力120mmH2O 四次腰穿脑脊液白细胞变化 头颅MRI（7.25） 颅内多发异常信号，考虑为寄生虫 可能性大，炎症待排 ? 追问病史：患者家中养狗 ? 脑弓形虫病？脑囊虫病？脑吸虫病？脑包虫病 ？ ? 加用阿齐霉素0.5 qd静滴 ? 7.27颅内出血：头颅CT示左侧脑出血伴大面积 脑梗塞，自动出院 7.28峰回路转 ? 23日脑脊液培养阳性 ? 抗酸染色弱阳性 五、经验性用药如何选? ? 是否感染？Yes ? 感染部位？ ? 那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？ ? 那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产? 革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ ? 病情的评估？ 确定给药方案 * 抗菌药物临床应用原则及评价 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松 ? 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点 ? 出现了无药可用的细菌感染 多重耐药菌、广泛耐药菌流行 ● ● 加强抗菌药物的管理 减少选择压力，延缓新耐药菌的产生 加强医院感染的控制 减少耐药菌的流行 耐药菌的控制已成共识 抗菌药物临床应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明