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姓名 　 性别 男□ 女□ 民族 出生日期 年龄 护人 姓名 身份证号 联系电话 邮编 家庭住址 家庭经济状况 □ 低收入家庭 □享受城乡最低生活保障 户口 类别 □农业户口 □非农业户口 残 疾 类 别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 需 求 情 况 □假肢及矫形器类 □生活自理类 □个人移动类 □信息交流类 □家居无障碍 □其它： 辅 助器 具 适 配 记 录 次数 产 品 名 称 数量 签 字 配发时间 备 注 1 2 3 4 装 配假 肢 记 录 次数 数量 签 字 配发时间 备 注 1 大腿□左□右 小腿□左□右 2 大腿□左□右 小腿□左□右 3 大腿□左□右 小腿□左□右 装 配 矫形器记 录 次数 数量 签 字 配发时间 备 注 1 2 自治区贫困残疾人康复救助关爱工程贫困残疾人辅助器具适配登记表 填表单位（公章）： 填表人： 审核人： 填表