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郓城县中医医院 王井门诊部新农合领导小组成员名单 组 长：郭良伟 副组长：王树勋 成 员：严瑞霞、高玉佩 郓城县中医医院 新农合办公室成员名单 主 任：王树勋 副主任：严瑞霞 成 员：魏勇、高玉佩 附件2 ： 山东省新农合定点医疗机构诚信等级评价申请表 申报单位： 年 月 日 定点医疗机构名称 执业许可证编码 医疗机构级别 法人代表 新农合 负责人 联系 电话 地 址 邮编 自评情况 评定项目 分值 实际得分 扣分原因 基本情况 管理情况 服务情况 医药费用 控制情况 其 他 总计得分 申请类别 新农合管理机构评定意见 年 月 日（盖章） 附件2 ： 山东省新农合定点医疗机构诚信等级评价申请表 申报单位： 郓城县中医医院门诊部 2012年 2 月 18 日 定点医疗机构名称 郓城县中医医院门诊部 执业许可证编码 274204372928514051 医疗机构级别 二级甲等 法人代表 郭良伟 新农