阿斯匹林胃肠道出血危险.docVIP

阿斯匹林的胃肠道出血危险 阿斯匹林是一种屡建新功的老药。早在两千年前，以希波克拉底为代表的古希腊医师们就已经采用柳树的皮和叶子（含有水杨酸）来治疗疼痛和发热。19世纪末期，乙酰水杨酸（阿斯匹林）经化学合成并投入工业化生产，很快成为家喻户晓的解热镇痛药物。 1960年代人们发现阿斯匹林能抑制由环氧化酶调节的血栓烷A2合成，从而不可你一直正常血小板聚集过程。这种过程持续存在，直到新生成的血小板释放出来。阿斯匹林作用的生物学有效期大约为9天。 阿斯匹林的这种抗血栓形成作用在临床上得到广泛应用。迄今为止，阿斯匹林已经成功的应用于冠心病患者和某些高危人群中预防心肌梗死，在急性心肌梗死患者中降低心血管疾病死亡率，在心房颤动患者中预防中风和体循环系统的血栓栓塞，在中风和短暂脑缺血性发作患者中预防再发脑缺血事件。由于其在心血管疾病二级预防中的疗效确切，而且价格低廉，不少专家建议将阿斯匹林推广到一级预防。游人甚至建议，所有50岁以上男子和绝经期后的妇女都应常规每日服用阿斯匹林。 然而，阿斯匹林并非有益无害。他对人体至少有两个相互有关的不利影响。首先由于阻断了前列腺素的合成，阿斯匹林有可能损伤胃肠道的粘膜。初期是可能仅为轻微的糜烂，但可进展成溃疡，导致出血、穿孔、甚至死亡。其次，血栓形成能力的降低，会导致出血倾向增高。 因此，服用阿斯匹林着一旦形成胃肠道溃疡，容易发生比较严重的出血并发症。阿斯匹林引起胃肠道出血的发生率高于临床医师的直觉。因此，合乎逻辑的想法是，采用尽可能小剂量的阿斯匹林，达到既能抑制血栓形成、又不增加胃肠道出血的目的。剂型改良如采用肠溶片也是旨在减少胃肠道出血并发症的一种努力。遗憾的是，晚近的证据提示，小剂量和剂型改良的做法，并不能够显著减少阿斯匹林的胃肠道出血副作用。 英国格拉四歌德Weil等对1121利益耨学或黑变而住院的未或十二指肠溃疡患者与无胃肠道出血的住院病人（n=1126）及社区人群（n=989）作病例对照分析。结果显示，至少在最近一月中规则服用阿斯匹灵患者，病例组中有114例（12．8%），住院病人对照组中101例（9。0%）。社区人群对照组中77例（7.8%），服用各种剂量的阿斯匹林都使胃肠道出血机会比增高：75mg/d的机会比为2.3(95%可信区间为1.2-4.4),150mg/d的机会比为3.2(1.7-6.5),300mg/d的机会比为3.9(2.5-6.3).这些结果不能用混淆因素如年龄、性别、既往胃肠道溃疡或消化不良病史，或同时使用其它非类固醇抗炎药的影响来解释。一次，他们的结论是，预防使用阿斯匹林的常规方案仍存在引起胃肠道溃疡和出血的危险性。 Kelly等对550例因呕血或黑粪而住院，并经胃镜检查证实为上消化道出血的患者，以及选自普通人群的1202例对照者，调查了出血病例或谈话对照者前使用阿斯匹林或其他非类固醇抗炎药物的情况。结果显示，与不用药者相比，服用阿斯匹林普通片、肠溶片和缓冲片剂量均《32，5mg/d的患者，发生上消化道出血的机会比分别为2。6（95%可信区间1。7-4。0）、2。7（1。4-5。3）、3。1（1。3-7。6）。阿斯匹林剂量》325mg/d时，服用普通片和缓冲片的患者，发生上消化道出血的机会比分别为5。8和7。0；服用肠溶片的患者因例数较少而无法评价。剔除使用其它非类固醇抗炎药物的患者后，三种阿斯匹林制剂所至上消化道出血的危险性程度没有显著改变。作者的结论是，小剂量阿斯匹林场溶片和缓冲片仍然是上消化道出血的危险性增加近三倍，这些剂型并不比普通片安全。 Derry和Loke的一项汇总分析提供了更为有力证据。这项分析入选的试验，必须符合随机化设计、又安慰既对照组、选用阿斯匹林作为唯一的抗血小板治疗药物、疗程大于12月等条件。交叉演局、与其他抗血小板药或抗凝剂合用、或以其他抗血小板药/抗凝剂作比较的试验，均不入选。入选的试验必须提供阿斯匹林组合安慰剂组中发生胃肠道出血的病例总数，仅报道选择性出血（如大出血或需要住院输血的出血）的试验均不收入。 分析涉及24项随机双盲试验，总共65987例患者，男性占74％。平均治疗28个月。使用阿司匹林的指征，包括从健康人的一级预防到中风后的二级预防等。在所有试验中，既往有消化性溃疡、胃肠道出血病史、或任何其他阿司匹林禁忌症的患者已经先行剔除。结果显示，阿司匹林组患者的胃肠道出血发生率为2。47％，安慰剂组1。42％，阿司匹林组的机会比为1。68（95％可信区间为1。51－1。88，p0.0001）。即每对106例患者用阿司匹林治疗28个月，其中有1例患者发生胃肠道出血。为了评价小剂量阿司匹林的影响，作者对阿司匹林剂量位50-165mg/d的8项试验（共49927例）单独作了分析。结果显示，阿司匹林组的胃肠道出血发生率为2。30%，安慰剂组1。