《卫生许可证件注销》.docVIP

卫生许可证件注销 申 请 书 申请单位： （应填全称，与封面一致） 申请日期： XXXX年XX月XX日 无锡市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 一、本表用于公共场所、生活饮用水、放射诊疗卫生许可证件注销申请； 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定； 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印； 四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册； 五、申请单位填写完毕，送交无锡市政务服务中心卫计委窗口； 六、申请材料一式两份； 七、申请表封面右上角受理日期，许可编号不填写。 卫生行政许可证件注销申请书 申请单位 （签章） 无锡市XXXXXXXX 原许可证号 XXXXXXXX 联系电话 固定电话 0510XXXXXXX 联系人 XXX 移动电话 158XXXXXXXX 注销事项 公共场所卫生许可证□ 生活饮用水卫生许可证□ 放射诊疗许可证□ 注销原由 歇业等 所附资料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1、原卫生许可证件原件 □页 □2、工商营业注销核准通知书复印件 □页 □3、其它： □页 共 XX 页 承 诺 书 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人/业主（签名）： 申请单位（公章） 年 月 日 3 卫 生 行 政 许 可 文 书