深静脉血栓的护理副本解析.ppt

几个概念 DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。 PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。 深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是猝死的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率三高疾病进行正确的诊断治疗。 以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。 下肢静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。 危险因素 DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常。 易感因素分三种： ICU患者常因昏迷、气管插管、机械通气、镇静与镇痛等，DVT的表现更不典型。 机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉置管等有创操作使DVT的发生风险增加 手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等亦会使出血的风险增加 常同时存在多脏器功能障碍 ——使DVT的诊断和治疗更加困难 DVT形成机制 血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。 血栓病理分类 血栓成分和颜色分：红血栓、白血栓、混合血栓。 原因和部位分：血栓静脉炎和血栓形成 诊 断 （一）临床表现 （二）辅助检查 （三）诊断流程 （一）临 床 表 现 患肢疼痛和压痛，肿胀，静脉曲张，患肢轻度发绀，可伴有低热，但一般不超过38° 上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhofs征阳性） （一）临床表现 后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等为DVT综合征。 肺动脉栓塞的表现：呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，由于血栓脱落堵塞肺动脉引起是DVT最严重的并发症，可导致患者死亡。 （二）DVT的辅助检查 血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 诊断评估 DVT诊断流程 治 疗 腔静脉滤器 药物 体位 非药物治疗 腔静脉滤器适应症： 近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症； PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症； 某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器； 经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发； 肝素诱导的血小板减少症； 植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。 药物治疗方法 华法林:是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床上使用的VKA,是DVT长期抗凝治疗的主要药物 但因患者用药后个体差异大,需根据凝血指标指导用药,且起效慢,从使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周 华法林不用于ICU患者DVT急性期的预防 药物治疗方法 溶栓疗法是DVT治疗的常用方法。 关键是抓住时机，溶栓越早，效果越好。 推迟2-3天溶栓成功率下降50%，血栓形成5天内最好 机理：能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白原变成活性的纤维蛋白溶解，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解 代表药物：链激酶、尿激酶。 尿激酶:15-25万溶于5%GS250ML、1小时输完，7天一疗程。患肢泵入。 手术取栓 急性期患者，手术越早，效果越好。 适应症：股青肿、股白肿、发病不超过72小时、抗凝或溶栓禁忌。 体 位 推荐:对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早活动即可。 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主,抬高患肢 深静脉血栓重在预防 预防在先 加强评估 及时处理 预 防 改变生活方式 ： 避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。 机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。 药物 普通肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH)：目前预防手术后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30d VitK拮抗剂(VKA)：华法林 下列禁用机械预防措施 充血性心