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抗血小板药物在预防脑卒中的应用进展总结 2014年08月28日10:54来源：中国临床神经科学 作者：上海闵行区中心医院重症医学科 倪金迪，沈国锋，李响，蔡振林 以阿司匹林为代表的抗血小板药已被证实在对脑卒中预防有确实的疗效。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物作为脑卒中预防的基础用药，其疗效确切并已经列入相关脑卒中预防指南。替卡格雷、西洛他唑、三氟柳、沙格雷酯等新型抗血小板药物在部分地区的临床试验中也已经取得了令人满意的脑卒中预防结果。但是多年来，阿司匹林的最佳预防剂量仍在商榷中，在患者应用抗血小板药物的过程中，存在一定比例的出血并发症。当两种抗血小板药物合用更可能导致出血并发症的发生比例增高。寻求抗血小板药的疗效及出血并发症间的平衡点，促进抗血小板药物的进步与发展。文中就抗血小板药物在预防脑卒中的应用进展作介绍。 近年来，随着社会人口老龄化的加速，脑血管疾病对于社会人类的危害已逐渐加剧。美国2010年的统计数据表明，2000至2010年，每年约有610 000新发脑卒中病例，2010年脑卒中导致的死亡占所有死因的5.26%，平均每40 s就有1例脑卒中新发病例，每4 min就有1例患者病死于脑卒中。阿司匹林(aspirin)、氯吡格雷(clopidogrel)等抗血小板药物作为脑卒中预防的基础用药，其疗效确切并已经列入相关脑卒中预防指南。 但是，在使用抗血小板药物的过程中，存在一定比例的出血并发症，两种抗血小板药物合用更是可能导致出血的比例增高。 为寻求抗血小板效果及出血并发症之间平衡点，促进抗血小板药物的进步与发展，就阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷(prasugrel)、双嘧达莫(dypyridamole)替卡格雷(ticagrelor)、西洛他唑(cilostazol)、三氟柳(triflusal)、沙格雷酯(sarpogrelate)和Atopaxar在预防脑卒中的应用进展作一概述。 脑卒中是由各种诱发因素引起(脑内动脉狭窄、闭塞、破裂等)的急性脑血液循环障碍，脑内动脉管壁血栓形成及脑外形成的栓子栓塞于脑内动脉是其中两个主要因素。血小板在血栓形成中起着关键作用，血栓形成过程中血小板黏附在血管内皮损伤后裸露的胶原表面，黏附的血小板受到血小板激活剂(如胶原、凝血酶等) 作用后发生花生四烯酸代谢产生血栓素A2 (thromboxane A2，TXA2)，同时释放出细胞内颗粒内容物二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)，最后使血小板GPⅡb- Ⅲ a复合物的构型变化，形成黏附分子受体，并通过与纤维蛋白原的结合使更多血小板之间相互黏附、聚集成团而形成早期血栓。血小板的释放产物进一步引起血管收缩、刺激白细胞、损伤内皮细胞、促进血栓形成。现有的抗血小板药物可通过多种途径减少血小板的黏附和聚集抑制血栓形成从而达到预防脑卒中的作用。 （一）阿司匹林的应用 阿司匹林是目前临床应用最为广泛的抗血小板药物，其价格低廉，服用方便，因此被用作抗血小板治疗的基础用药。Vane阐明了阿司匹林能不可逆、选择性的与环氧合酶1(cyclooxygenase-1，COX-1)的活性部分结合，这种结合阻断了TXA2生成作用，而TXA2是血栓形成的一个强力促进因素。 Weisman等在一项Meta分析研究结果中提示，针对2个临床试验的2 980例缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)患者，阿司匹林降低了20%~30%的脑卒中复发风险。虽然阿司匹林用于脑卒中的预防具有明确疗效已达成共识，但是多年来，阿司匹林的最佳预防剂量仍在商榷中，阿司匹林30 mg?d-1和283 mg?d-1对于脑卒中有着相同的预防效果，增大阿司匹林剂量未见增加对脑卒中的预防疗效，却有增加消化道出血的风险。 Mehta等报道的CURRENT-OASIS研究是一项有着25 086例急性冠脉综合征病例样本的随机临床试验，这些病例在接受阿司匹林的起始负荷剂量后被分成接受低维持剂量组( 75 ~ 100 mg?d-1 ) 和高维持剂量组(300~325 mg?d-1)，结果表明两种维持剂量在30 d内的血管性死亡、心肌梗死、脑卒中等复合终点事件的发生率相当。推荐阿司匹林用于抗血小板剂量为75~150 mg?d-1。 房颤患者的心房内栓子脱落引起颅内动脉栓塞是脑卒中的原因之一。对于罹患心房颤动的患者，既往的脑卒中或TIA病史是脑卒中复发的高危因素。华法林等维生素K拮抗剂是房颤患者的主要预防用药，对于脑卒中预防效果要好于抗血小板药物。但是维生素K拮抗剂的疗效可受到多种食物和药物的干扰，并存在需要长期监测凝血功能及较高出血风险的弊端。因此，在房颤患者对维生素K拮抗剂有抗凝禁忌证、依从性差以及无法确保定期监测凝血功能的情况下，阿司匹林