CHF药物治疗现状重点分析.pptVIP

定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现 分类： 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性 CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 ——（Chronic Heart Failure,CHF） 1. 心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚 2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷） 心脏功能的生理基础 诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重 病理生理 一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时) （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑 二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling） 临床表现 1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难 ?端坐呼吸?急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量?: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害 2. 体征： 原心脏病体征 HR? 奔马律 P2? 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音 右心功能不全 1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 实验室检查 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCG：心脏扩大、EF?（收缩性）；心房扩大而EF不?（舒张性），E/A＞1.2 血流动力学：PCWP?12mmHg 右心衰：周围静脉压升高＞15cm H2O 诊断标准 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期 病因诊断 心功能分级及客观评价 鉴别诊断 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别 CHF的治疗 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、?-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植 CHＦ药物治疗现状 1.主要推荐应用的药物：6种——ACEI、ARB、β受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂、利尿剂和地高辛。 2.药物应用的基本方案： 3种药物——ACEI、 β受体阻断剂、利尿剂； 黄金搭档——ACEI+ β受体阻断剂 CHＦ药物治疗现状 进一步治疗及加用药物的建议： 治疗“不满意”的含义包含： 一是病人的症状及体征改善不满意，LVEF未见明显升高，左心室舒张/收缩末内径未见显著缩小，心功能NYHA分级及6分钟步行试验未见改善； 二是心衰生物学标记物（BNP/NT-proBNP)测定值较基线值降幅未达30%。 CHＦ药物治疗现状 如何选择加用的药物： ARB：欧美指南Ⅱa类推荐，临床试验ONTARGET; 要注意：高钾血症、肌酐升高、肾功能减退等 醛固酮受体阻断剂：心功能Ⅲ~Ⅳ患者可加用，临床试验ＲALFS、EPHESUS CHＦ药物治疗步骤 第一步：利尿剂 第二步：ACEI/ β受体阻断剂 第三步：醛固酮受体阻断剂/地高辛/ARB 1.利尿剂 机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基