阑尾手术经验精要.pptVIP

实 践 病 例 一 一例阑尾,根部完全坏疽,穿孔,勉强切下阑尾,但根部及距根部3cm内范围组织极脆,根本包埋不了,当时不打算做回盲部切除,为防仍有瘘的可能,将残端回盲部暴露并缝至腹膜外,切口皮下注射5ml庆大霉素,腹腔放引流管,切口放引流条,术后患者恢复尚可,术口有一针稍感染.经处理后术后12天出院,至今复诊两月无不适.特请教,是否还有其他更多方法处理这种情况. 实 践 病 例 二 最近做了几个棘手的阑尾炎,阑尾尖端深扎于回肠及其系膜后方,整体匍行于腹壁,逆切,分离间断到腹膜后肌层 我总担心会不会出现输尿管被粘连,提起,损伤.请问输尿管副损伤几率会不会有?这样的阑尾怎么处理。 * * 阑尾切除术中，找不到阑尾的情况在临床工作中时有发生，手术者切忌急躁而盲目关腹。只要耐心寻找，一般都能找到。 一、原因 常见者有以下几种情况： 1.患者肥胖，切口过小，致暴露不良。 2.麻醉不好，腹肌不松弛，当切开腹膜或牵拉腹壁时，患者即感疼痛而发生躁动和鼓肠。 3.反复多次发作的阑尾炎，可因炎症粘连而找不到阑尾；或使阑尾萎缩变小失去常态而难以辨认。 4.阑尾炎症较剧，被大网膜、肠管和纤维素所包裹，致暴露不清。 5.盲肠后位之阑尾，可以部分或全部在腹膜外，致腹腔内找不到阑尾。 6.异位阑尾：如游离盲肠或肠旋转不全，致回盲部不在右下腹而找不到阑尾。 7.乙状结肠过长而位居右下腹或过度下垂的横结肠到达右下腹，因都有结肠带而被误认为盲肠，致找不到阑尾。 二、处理 阑尾切除术中，如找不到阑尾时，应仔细、耐心寻找，根据上述诸因素加以解决，千万不可盲目关腹。尤其是青年外科医师，当术中找不到阑尾时，容易急躁行事，致使操作更加忙乱。此时，最好请有经验的上级医师协助，往往能较容易地找到阑尾，避免了反复翻动肠管导致术后肠粘连、梗阻的发生。还有一简便方法可以试行：即将手术床向左侧倾斜15°，以纱布垫包裹肠管，用拉钩向左侧牵拉，沿右髂凹寻找盲肠；找到盲肠后，沿三条结肠带之汇合处即可找到阑尾。针对上述找不到阑尾的各种原因，提出以下方法供参考： 1.如属患者肥胖、切口过小，致暴露不良时，应适当延长切口。 2.如麻醉不佳、腹肌松弛不良，应改善麻醉，给予适量辅助剂或加少许局麻后再进行暴露。 3.反复多次发作之阑尾炎，或有过穿孔史的患者，细心分离粘连后多能暴露阑尾。即使萎缩之阑尾，亦可见到纤维化增厚之管壁及细小的管腔。如辨认有困难时，切下后应送病理检查以便确诊。 4.急性炎症较重之阑尾，如被大网膜、肠管所粘连、包裹，应仔细分离粘连，剥去覆盖其上的纤维素，沿结肠带方向即可找到阑尾。对炎症、粘连较重之大网膜，亦可切除一部分。如肠管粘连、包裹较紧，勉强分离可能引起肠管破裂、穿孔时，可暂不必切除阑尾，腹腔放置引流后即可关腹，待炎症消退后三月至半年再行阑尾切除（如无症状亦可不必手术）。 5.位于腹膜外之盲肠后位阑尾，可剪开盲肠外侧之腹膜，将盲肠翻起即能找到阑尾。 6.盲肠游离时，升结肠亦多是固定的，可顺升结肠之结肠带向下即可找到阑尾。阑尾切除后，应将盲肠间断缝合数针固定于侧腹膜上。肠旋转不全时，盲肠及阑尾多位于右上腹，向上延长切口即可找到阑尾。 7.过长的乙状结肠及下垂之横结肠占据右下腹时，可将其放回腹腔，重新暴露右髂凹，找到回盲部及盲肠，即可找到阑尾。 阑尾切除术经验1 1、 即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。 2、如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，约5*7大小，开腹注意保护。 正上方及内下方多为大网膜包裹，约3*6大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。 外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。 内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。 内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。 3、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。 麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小 阑尾切除术2 1、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。 2、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度