后部多形性角膜营养不良.docxVIP

??? 后部多形性角膜营养不良(posterior polymorphous dystrophy，PPD)代表一组具有临床和组织病理差异的系列疾病，其中一种形式与ICE综合征类似。既往对后部多形性角膜营养不良提出过不同名称，如内部大泡性角膜炎后部角膜疱疹、遗传性深部角膜营养不良和遗传性中胚叶营养不良，现代普遍接纳PPD这一名称。Silberman首先提到PPD与青光眼的联系，而Grayson和Gibis等详细论述了PPD的各种临床表现。在PPMD病人中约13%的病人合并青光眼，没有种族和性别差异，家族患病成员之间的临床表现存在较大差异。 1 病因　　? ??? 圆锥角膜阳性家族史、双侧发病及发育不完全的后弹力膜组织学发现，支持后部多形性角膜营养不良是遗传性疾病，最可能假设是角膜内皮细胞或其基底膜遗传缺陷，并受到下列发现的支持：①异常的后弹力膜后胶原层(非带状)，提示内皮细胞在胎儿后期或出生后早期已开始变化(重组和最后分化)。②曾发现后部多形性角膜营养不良与其他先天性疾病联系，如圆锥角膜和Alport综合征，提示可能是基底膜遗传缺陷。③迷走的角化细胞群进行性替代内皮细胞，这些失去功能的变性角化细胞具有异常的超微结构和上皮样细胞的特点，包括微绒毛、少量线粒体、胞质内角蛋白丝和桥粒接触等。这些细胞与后弹力膜小的环状病变(伴有周围混浊)有关。④多数研究认为异常细胞具有上皮样细胞特点可能起源于角膜内皮细胞并经过化生过程，或对其基底膜变化的一种反应。然而，在PPD角膜移植术后复发的角膜标本研究中提出后部多形性角膜营养不良缺陷也许不在内皮细胞本身，而是在细胞周围的微环境尤其是房水。 ??? 发病机制　　? ??? 角膜上皮细胞发病机制不详，推测可能是角膜内皮细胞在胚胎发育时发生障碍所致后部多形性营养不良的根本缺陷在于角膜后面的上皮样细胞。推测演变为内皮的间质细胞有演化成多种细胞的潜在能力故能变为上皮细胞。后弹力层后方的多层且呈灶性增厚的胶原层即由此种细胞所产生。后部多形性角膜营养不良能伴发前房劈裂综合征及宽的虹膜粘连暗示眼部可能有更广泛的间质发育障碍。因存在110μm正常厚度的前弹力层，故暗示发育异常始于妊???晚期或新生儿期。基质及上皮水肿系由于这些细胞已失去屏障作用及泵功能。表层退行性变例如带状角膜病变无特异性。 　　 ??? 类似ICE综合征的膜理论曾被认为是PPD继发性闭角型青光眼的发病机制。异常内皮细胞或上皮细胞及其基底膜样物质从周边角膜向下越过虹膜角膜角和延伸到虹膜表面，随后此膜收缩导致虹膜角膜粘连房角关闭、瞳孔移位、葡萄膜外翻及虹膜萎缩。继发开角型青光眼的机制尚未肯定。虹膜角膜角镜检查及超微结构研究发现这些患者的虹膜恰好在巩膜嵴之前嵌入后部小梁网，推测虹膜起着压迫作用，导致小梁网间隙及小梁柱萎陷和增加房水流出阻力。这些发现提示虹膜角膜角存在发育异常和类似某些先天性青光眼的发病机制。 ??? 2 临床表现　　? ??? 眼角膜 ??? 1.一般表现 PPMD是一个家族性疾病，多为常染色体显性遗传，亦有见于常染色体隐性遗传者一般为双眼发病，亦有不对称或为单侧。有时一眼角膜表现晚期的多形性改变，而另一眼角膜仅在一区域中有聚集小泡。发病年龄不易确定，早期无自觉症状，通常不影响视力，因其极少产生基质混浊或上皮水肿。后部多形性角膜营养不良虽被描述为稳定的，但亦可缓慢进行。例如在年龄较大而视力仍正常的病人聚集性小泡可能增多，表现为多形性以及后弹力层增厚。有些病人出现基质水肿逐渐影响视力，并发展成为上皮水肿，引起继发性带状角膜病变，而需行角膜移植。早期无自觉症状，通常不影响视力，因此一般发现较晚。 　　 2.眼部表现 主要为角膜病变，虹膜和虹膜角膜角也可受累。裂隙灯检查所见PPMD的形态改变包括内皮小的聚集性小泡较大地图状水泡样改变，后弹力层呈灰色混浊或大小不等的斑块混浊而无点状角膜变性。这些改变位于深部角膜后弹力层水平。 　　 ??? 3.全身症状 典型的PPMD是伴有全身异常。已有报道PPMD可能是全身基底膜疾病的一种证据，并已发现与A1port综合征(是具有先天性肾炎和听力丧失的基底膜疾病)有密切关系。患有Alport综合征的病人必须进行全面的眼部检查，包括特殊显微镜检查，而患有PPMD的病人也要进行肾功能评价和听力检查。 　　 ??? 4.继发青光眼 在PPMD病人中约13%的病人合并青光眼。青光眼临床表现有以下几种类型：成人开角型青光眼、成人闭角型青光眼及婴幼儿型青光眼。具有开角型和婴幼儿型青光眼的病人虹膜角膜角镜检查正常，具有高位虹膜房角关闭的青光眼虹膜角膜角镜检查可见虹膜角膜粘连，形成丝状或柱状粘连房角关闭的眼同时可以有虹膜萎缩和瞳孔移位，一旦出现沿房角60°～120°范围内宽型粘连，通常出现眼压升高。 　　 ???