不安全因素与风险管理.概要.ppt

手术室涉及患者的不安全因素与风险管理 滨州医学院附属医院 支洪敏 2013-04-05 病例 例1 湖北咸宁通城县84岁高龄的赵荣彬右腿摔伤骨折，县中医院医生在手术时竟然将手术刀挥向好端端的左腿，并在左腿拧进了鹅头钉，植入了一块钛合金钢板。 病例 例2 日本横滨市立大学附属医院发生了一起动错手术的事件。据报道，12日上午，由于医护人员的疏忽，两名分别需要进行心脏和肺部手术的患者被送错手术室，接受了错误的手术。在手术中，肺部患者心脏被动了刀，心脏有毛病的患者的肺部则被打开 病例 例3 英国《太阳报》和《每周电讯报》5月23日报道，英国伦敦一名糊涂马虎的医生为一名57岁的女病人进行肾脏切除手术时，竟将她的好肾取出，而将已坏死的肾留在了体内 病例 例4 据报道，2007年，罗得岛医院有3例脑外科手术都做错了部位，所以被罚款；最近这次发生在4月---医院本该给患者的两个手指做外科手术，却在同一个手指上做了两次手术 病例 例6 湖北通城县4月刚刚发生了“右腿骨折，左腿手术”，仙桃市又上演了“左侧疝气右侧开刀” 病例 例7 一名血型为O型的患者在西安交大一附院手术时被错输入了AB型血液，引发急性溶血性反应 观后感是什么 启示 医疗风险存在于医疗活动的全过程 手术室工作中任何一个环节的疏忽和错误都会直接或间接地给患者带来极大的危害，必须引起广大护理同行的重视 加强护理风险管理 手术室安全隐患