第十七章 医疗与护理文件记录.pptVIP

第二十三章医疗与护理文件记录 第一节 医疗和护理文件概述 医疗与护理文件包括： 学习目标 掌握： 1.医疗和护理文件记录要求、管理要求 2.体温单的书写与绘制方法 3.医嘱单的种类及处理 熟悉： 1.出入液量的记录方法 2. 特别护理记录单、病室报告的记录方法和要求 了解： 1.医疗护理文件记录的意义 2.护理病历 有利于信息的交流 提供评价依据 提高教学与科研资料 提供法律依据 三、医疗与护理文件记录的保管 第二节 医疗护理文件书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室（交班）报告 六、护理病历 一、体温单 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院病历——排列在的最前面 出院病历——排在最后面 上栏的填写 （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 1.体温的绘制 腋温× 口温● 肛温○ 物理降温后　× 　　 ● 　 　 ○ 2.脉搏的绘制 脉搏● 心率○ 体温脉搏交叉 3.呼吸的绘制 ● 二、医 嘱 单 (一)内容 医嘱（physician’s order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 包括： －日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） (二)医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 1.长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 如:护理级别、饮食、药物等 Vitamin B6 10mg po tid 10%GS 250ml ivgtt qd 2.临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。部分是立即执行的“st”医嘱，在15min内执行。 A.有限定执行时间，如会诊、检验、x 线摄片及特殊检查。 B.立即执行,如阿托品0.5mg im St。 C.其他，如出院、转科、死亡等。 (三) 医嘱的处理 先急后缓 先临时后长期 医嘱执行者必须签全名 医生写在长期医嘱单上 护士分别转抄至各种长期治疗单和治疗卡上 核对 签全名 医生开写于临时医嘱单上 护士及时转抄至临时治疗单和治疗卡上 核对签全名 执行后，注明执行时间并签上全名。 －长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名。 －临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。过时未执行，护士用蓝笔在该项医嘱栏内写“未用”并签全名。 医生原医嘱后，填写停止日期、时间，签全名 注销各卡片，注明时间，签全名 条件: 长期医嘱栏内写满（超过3张） 或医嘱调整项目较多 要求:重整医嘱 方法:在原医嘱最后一行画上红色横线，在红线下正中用蓝笔写上“重整医嘱” 再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。 （六）重开医嘱 －当患者手术、分娩、或转科后，需重开医嘱，由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。 －医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。 注意事项 1、医嘱须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 2、对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 3、医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名 4、凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 5、凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 对象：危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情的病人 目的：及时了解病情变化，观察治疗或抢救后效果 内容：患者的生命体征、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等 1.眉栏各项用蓝钢笔填写。 2.用蓝钢笔记录患者的生命体征、出入量等。 3.病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。 4.12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结，并在总结行用红钢笔划画上下两道横线。 5.患者出院或死亡后，护理记录单应随病历留档保存。 五、病室护理交班报告 是由值班护士书写的书面交