2015医保新政策与学生医保重点分析.ppt

6、基本医疗待遇封顶线 2015年城乡居民医保基本医疗待遇封顶线为182808元 2014年度为：22.8万元 动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，城乡居民医保统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。 7、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销 （五）大病医保 广州市城乡居民大病医疗保险（以下统称大病保险）由2014年9月1日起正式实施。 1、享受人群 项目 普通人员 民政困难人员 2014年度城镇居民医保参保人员 需按规定缴纳2015城乡居民医保费用 √ 2014从化城乡居民医保 √ √ 2015城乡居民医保 √ √ 注：1、需在享受基本医疗待遇的基础上才能享受大病保险待遇。 2、2014年9-12月期间，新农合参合人员继续按新农合规定享受大病保障待遇。 （五）大病医保 2、大病保险筹集 大病保险费从城乡居民医保基金中划拨，参保人员无需另行缴纳费用。 （五）大病医保 报销范围：住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用 3、大病保险保险范围和支付比例 （五）大病医保 3、大病保险保险范围和支付比例 1.参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险金支付50%。 参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险金支付70%。 解读：第一档支付范围是个人自付医疗费用超1.8万以上部分；第二档支付范围是统筹金支付费用超封顶线部分 （五）大病医保 4、大病保险最高支付限额 参保年限 支付限额 ＜2年 12万 2年≤X＜5年 15万 ≥5年 18万 注：2014年大病保险与2015年大病保险共用一个年度支付限额，即2014大病保险支付费用+2015大病保险支付费用=12万。 连续缴费期首年计算时间为2015年。 （五）大病医保 5、结算方式 （一）参保人大病保险报销费用与城乡居民医保报销费用一并在医疗机构现场实行一站式结算。 定点医疗机构通过结算申报模块中“城镇居民月申报”生成居民月度申报表时同步生成大病申报表，并打印一并报送。 （二）大病保险资金通过招标交由商业保险公司运营，参保人零报或医院申报大病保险支付费用由市局审核汇总后送商业保险公司进行拨付。 （五）大病医保 （五）大病医保 6、其他： 参保人员享受城乡居民医保待遇和大病保险待遇后，符合社会医疗救助条件的参保人员仍可享受相关待遇。 （六）强调基层转诊 一是继续实行基层首诊制度，未成年人和在校学生参保人员选定了一家基层医疗机构作为其普通门诊就医选定医疗机构后，方可再选定一家其他医疗机构作为选定医疗机构；其他参保人员只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医疗机构。 二是完善双向转诊，未成年人和在校学生通过选定的基层医疗机构办理转诊手续后，到选定的其他医疗机构门诊和指定专科医疗机构就医就医报销比例提高10个点。 （六）强调基层转诊 三是进一步扩大基层医疗机构与其他医疗机构的基金支付比例差距，积极引导参保人到基层医疗卫生机构就医，住院报销比例差距最高扩大至30个百分点。 医保新政策与学生医保 主要内容 一、医保新政策出台背景 二、医保新政策主要变化 一、医保新政策出台背景 现行基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度三大医疗保险制度组成,并分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口,达到医疗保险全覆盖的目标。 中国基本医疗保障制度构成 * * 文件： 《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号） 省府办公厅《关于将在广东省就读的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知》(粤府办〔2009〕56号)?? 一、医保新政策出台背景 目前以职工医保、居民医保、新农合为主体，企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等为补充，城乡居民医疗救助为兜底的多层次医疗保障体系已经建立，2014年全国参保人数已经突破了13亿，职工医保达到2.8亿，居民医保达到2.9亿，新农合8.05亿，从制度层面和参保人数来看基本实现了全民医保，这是新医改最大的成就。 一、医保新政策出台背景 “当前三项基本医疗保障制度间既有交叉又有断裂，管理部门的分散也带来了财政的重复投入和管理上的相互掣肘，存在着重复建设、信息不兼容的问题，管理