病案信息学新版教材病案第十一章教案分析.ppt

5．妊娠、分娩和产褥期疾病、围生期疾病 妊娠、分娩和产褥期的疾病、围生期疾病在分类中是极为独立的，通常优先分类于特设的分类章。在ICD-10中仍然如此，但个别疾病例外。 如：A33 新生儿破伤风 A34 产科破伤风 6．细菌、病毒和其他传染性病原体B95-B97 （1）严格规定B95-B97不能作为主要编码，只能作为附加编码，用于标明分类于他处疾病的传染性病原体。 B95 链球菌和葡萄球菌作为分类于其他章疾病的原因 B96 其他细菌性病原体作为分类于其他章疾病的原因 B97 病毒性病原体作为分类于其他章疾病的原因 例如： 急性鼻窦炎，由于流感嗜血杆菌引起。 此时：急性鼻窦炎编码于J01.9，流感嗜血杆菌编码于B96.3，要以前者为主要编码，后者作为附加编码，用于说明感染的病原体。 （2）在计算机程序中应设置审查逻辑的部分，使之不能作为主要编码。 HIV病伴弓形体病和隐球菌病 肿瘤是人体组织细胞的一种病理性增生。 恶性肿瘤细胞在不同程度上类似于原发组织的不成熟幼稚阶段，不完全或根本不具备细胞在正常时所具有的功能、代谢类型和解剖特点。细胞以浸润性方式生长，并可以通过淋巴、血液、浆膜腔转移。 良性肿瘤细胞不以浸润性方式生长且生长缓慢，肿瘤有一个完整的被膜，细胞不转移。 肿瘤的部位编码用英文字母“C”和“D”加阿拉伯数字表示： “C”代表恶性或继发性的肿瘤； “D”代表良性、原位和未肯定的肿瘤。 查找编码步骤如下： 1．确定肿瘤形态学的主导词。 2．在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态学编码。 3．在第一卷中核对肿瘤的形态学编码。 4．根据形态学编码的指示在索引中（1364页）肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码。 5．在第一卷中核对肿瘤的部位编码。 13. 肿瘤分期 TNM分期系统是目前国际上最为通用的分期系统。 首先由法国人Pierre Denoix于1943~1952年间提出，后来美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）逐步开始建立国际性的分期标准。 每一种恶性肿瘤的TNM分期系统各不相同，因此TNM分期中字母和数字的含义在不同肿瘤所代表的意思不同。 TNM分期中T、N、M确定后就可以得出相应的总的分期，即I期，II期，III期，IV期等。有时候也会与字母组合细分为IIa或IIIb等等。I期的肿瘤通常是相对早期的肿瘤有着相对较好的预后。 分期越高意味着肿瘤进展程度越高。 胎盘滞留的假定分类： ICD-10对于没有指明是否伴有出血者，假定为产后出血。 提示： 1、 胎盘滞留伴出血 O72.0 胎盘滞留不伴出血 O73.0 2、 胎盘滞留 NOS O72.0 —— 我国临床诊断上不注明伴有出血，说明没有出血。注意临床习惯和ICD的假定分类。 提示： O06的编码在医院中应不被使用！ ——否则说明医师对患者做人工流产的目的不明确，同时也反映出医院的管理状况；另一方面也反映了编码人员的水平。 医师如只写了“人工流产”而未描述人工流产的目的，编码员应阅读病案记录以了解孕妇做人工流产的目的，从而给予正确的编码。 即时并发症： 是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。 编码方法（3种）： ◆ O00-O02编码的并发症，用O08作为附加编码 来说明。 例如：输卵管妊娠破裂伴大出血 O00.1 O08.1（O08作附加编码） ◆ O03-O06编码的并发症，则用其共用的亚目编码来说明并发症的情况。 例如：自然流产伴大出血 O03.1。 ◆ O07编码的并发症，它本身有其亚目可以表示并发症的情况 ◆ 采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩，应注意根据具体情况分类。 例： 孕40周分娩，臀位，剖宫产 -若在产程开始前即行剖宫术，编码为O32.1 -若产程开始后仍存在臀位影响分娩而行剖宫产，则按梗阻性分娩处理，编码为 O64.1。 一、相关的名称概念 围生期： ——自妊娠的第28整周（154天）开始（此时正常出生体重为500克），